（2015）自民三终字第107号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 自贡市中级人民法院 2015-08-14

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地四川省自贡市-2号。
负责人胡明涛，经理。
委托代理人朱锐，该司职员。
委托代理人陈光霓，四川新大律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘XX，男，汉族。
委托代理人吴吉林，四川文君律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人刘XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市自流井区人民法院（2014）自流民初字第3399号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司委托代理人陈光霓，被上诉人刘XX委托代理人吴吉林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明，自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程由自贡市第二建筑工程有限公司（简称市建二司）中标承建。2013年10月16日，市建二司在某保险公司投保了《意外伤害保险和健康保险》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险》。被保险人为刘XX，保障项目：意外伤害身故和残疾，每人400000元；意外伤害医疗费，每人20000元。保险期限197天。两份保单双方特别约定为市建二司承建的上述工程及地点所投保。在保险条款中，某保险公司按行业规定约定了七级残疾程度与保险金给付比例表。市建二司交纳了两份保险费，某保险公司出具了两份保险单。
2013年11月30日上午8点40分，市建二司的工人刘XX在自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体二层17轴线中间进行木工操作时，不小心从第二排模板架上（高度3米左右）掉下受伤，经自贡市第四人民医院诊断为：腰1椎体爆裂骨折不全瘫。并住院治疗，产生医疗费39036.90元，刘XX的伤经自贡市联立司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为九级伤残，鉴定费700元。此意外伤害得到市建二司及某保险公司调查核实。
2014年4月25日，刘XX向某保险公司理赔时，某保险公司认为刘XX无特种作业证（高处作业证），不予理赔。因索赔未果，至刘XX提起诉讼，请求判令某保险公司支付赔偿款120000元（其中医疗费39036.90元、残疾赔偿金90000元、鉴定费700元）。
本案在一审审理过程中，某保险公司申请对刘XX的伤情按1998年颁布的七级三十四项《人身意外伤害残疾给付标准修订办法》予以重新鉴定，经四川燊海司法鉴定所鉴定：刘XX的伤不构成伤残。鉴定费700元。但此鉴意意见属行业标准，一审法院不予采信。
一审法院认为，因市建二司承建的自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体工程，经双方特别约定，由该司向某保险公司投保了两份《意外伤害保险和健康保险》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险》，交纳了保费，某保险公司出具了《保险单》，双方保险合同成立。刘XX作为被保险人投保了意外伤害身故和残疾责任险，其目的在于保险事故发生后弥补损失，得到保险利益。根据本案查明的事实以及平安财保四川分公司、市建二司核实，刘XX意外受伤，属于保险事故，且所受伤鉴定为九级伤残，刘XX依法取得保险法规定的保险利益获得者，某保险公司应依法承担保险赔偿责任。关于某保险公司辩称按保险条款履行、伤者无高处作业证，其伤残经鉴定不构成等级，某保险公司对刘XX的主张不应赔偿等抗辩理由的问题。一审法院认为，本保险条款为格式合同条款，条款中的字迹较小，在免责条款中，并没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，且伤残标准是保险行业自订标准，其不构伤残的鉴定意见也未被采纳，不能对抗国家法律规定标淮，况且某保险公司对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果未以书面或口头形式向原告予以说明或提示，故条款中免责条款无效。刘XX工种为木工，无须办理特种作业证（高处作业证），故某保险公司的抗辩理由不能成立。但刘XX要求医疗费按39036.90元赔付，因在保险单中双方约定每人每份20000元，应按20000元计。刘XX要求赔付的残疾赔偿金90000元在保险限额内，但按九级伤残计为89472元，己多出528元，应按实计算。上述赔偿款合计109472元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第三十一条第一款第（四）项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决：一、某保险公司于判决生效之日起十日内赔付刘XX保险金109472元；二、驳回刘XX的其他诉讼请求。受理费减半收取1350元，鉴定费1400元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审认定事实错误，被上诉人系木工，在施工中违章操作，从第二排木板架（高度3米左右）上掉下摔伤，发生意外伤害事故。被上诉人伤残程度依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为九级伤残，但不符合双方合同约定伤残评定标准。经上诉人申请后重新鉴定，被上诉人不构成伤残。二、适用法律错误，被上诉人系非高处作业人员无特种作业资格证书而从事高处作业发生事故，属保险免赔范围；上诉人在签订合同时，尽到了对免责条款的说明告知义务，没有违反相关法律规定，双方保险合同合法有效，上诉人不应该承担保险赔偿责任。三、被上诉人不是本案保险合同相对人，诉讼主体不适格。综上，请求二审法院撤销原判，改判上诉人不承担保险责任。在庭审中，上诉人当庭表示放弃被上诉人诉讼主体不适格的上诉理由。
被上诉人未提交答辩状，二审口头答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审期间均未提交新证据。
双方当事人对一审判决查明的案件事实均无异议，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。
本院另查明，中国保险监督管理委员会（简称中国保监会）于2013年6月4日发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），其主要内容为：……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”。案涉《意外伤害保险和健康保险》第6条约定：未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。刘XX从2012年6月3日起至事故发生一直在市建二司从事木工工作。
本院认为，本案为保险合同纠纷，某保险公司与市建二司签订的《意外伤害保险和健康保险》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险》保险合同，系真实意思表示，且符合法律规定，应合法有效。本案争议的焦点为刘XX受意外伤害是否构成保险事故；若构成，某保险公司是否应该承担保险责任。
关于刘XX受意外伤害是否构成保险事故的问题。按照本案保险合同约定，刘XX为市建二司木工，为被保险人，刘XX在市建二司承建的自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体工程进行木工操作时所受之意外伤害，该工程属于案涉保险合同约定指向的工程，故依照保险合同约定刘XX所受意外伤害构成保险事故。
关于某保险公司是否应该承担保险责任的问题。1.本案保险事故是否属于免责范围。刘XX系木工，未专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业，《意外伤害保险和健康保险》特别约定第6条约定的国家安全生产监督管理总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业，故刘XX受意外伤害时不属于高处作业，不需要对应的特种作业资格证书，故本案保险事故不属于合同约定的免责范围。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”之规定，某保险公司应当承担保险责任。2.某保险公司承担保险责任的标准。平安建筑工程团体意外伤害保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险赔付标准及依据。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属免责条款。某保险公司未向法院提交《意外伤害保险和健康保险》（团体）保险条款，刘XX提交的保险条款签字栏无投保人签字。在订立合同时，某保险公司未以文字、字体、符号或者也无其他明显标志对此进行明确提示说明，不能足以引起常人注意，没有尽到明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”规定，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不生效。且在保险合同签订之前，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止，之后某保险公司对此没有进行更换，更没有进行明确说明。某保险公司主张《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》废止若不生效，可参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。刘XX所遭受的意外伤害经自贡市联立司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为九级伤残。双方对刘XX支出医疗费、伤残赔偿金额计算标准和方式均无异议，医疗费用保险单中约定每人每份20000元，故某保险公司应当在20000元的限额内承担医疗费用，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》九级伤残标准承担伤残赔偿金。故一审判决并无不当。某保险公司主张刘XX未取得对应的特种作业证书，不构成伤残，一审判决适用法律错误，某保险公司不应该承担保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人某保险公司的上诉理由均不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2489元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长李宁川
审判员马超
代理审判员杨胜果
二〇一五年八月十四日
书记员孙良