（2015）宜民终字第35号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2015-04-03

上诉人（原审被告）：某保险公司。地址：四川省宜宾市翠屏区。
负责人：李XX，该公司总经理。
委托代理人：张XX，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：张X，男。
委托代理人：黄XX，四川景上律师事务所律师。
上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2014）江安民初字第989号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：2014年3月10日，张X驾驶川QXXX69号普通二轮摩托车，从四面山镇沿亢四路往江安县城方向行驶，当行驶至江安县境内亢四路0001公里950米处超车时，与陈涛驾驶的川EXXX80号小型轿车发生碰撞，造成张X受伤、两车部分受损的交通事故。张X受伤后，随即被送往江安县人民医院住院治疗，于2014年3月20日出院，住院10天，产生医疗费10325.90元。张X的受伤程度经四川临港司法鉴定所评定为九级伤残、续医费为10500元、属部分护理依赖。张X为此垫付了鉴定费1900元。事故发生当日，江安县公安局交通管理大队出具道路交通事故认定书，确定陈涛在此次事故中负次要责任，张X负主要责任。张X于2013年9月13日在某保险公司处投保了人身意外伤害综合保险。【保险责任限额为40000元（其中意外医疗赔付限额4000元）。保险期间自2013年9月14日至2014年9月13日。】该保险单背面附有保险条款和人身残疾程度与保险金给付比例表，无投保人签名。
另查明，张X曾于2014年5月5日将陈涛、中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司诉来四川省江安县人民法院，请求判决陈涛、中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司赔偿医疗费10100元、后续治疗费9000元、误工费3600元、护理费1750元、护理依赖费用1680元、住院伙食补助费500元、残疾赔偿金89472元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费3800元、交通费500元、车辆维修费500元，合计126902元。四川省江安县人民法院（2014）江安民初字第713号民事调解书确认：中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司赔偿张X因本次交通事故受伤造成的各项损失计112460元；张X自愿放弃本案其他诉讼请求；案件受理费2700元减半收取，张X自愿负担。现张X诉至法院，请求判令：某保险公司赔偿张X各项损失40000元；案件受理费由某保险公司承担。
一审法院审理认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效，本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，张X按照约定向某保险公司交付保险费后，某保险公司应当按照约定履行承担保险责任的义务。某保险公司主张张X的伤残等级评定应按照保险合同约定的标准，且达到七级伤残以上才承担保险赔偿责任。依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”的规定，保险单上载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定应属于免除或减轻保险人责任的条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，某保险公司没有证据证明已明确告知张X的伤残等级要达到七级伤残以上才能获得理赔，即某保险公司未尽到对免责条款应当向张X明确说明的义务，故该条款对投保人不产生法律效力。现张X因交通事故遭受人身意外伤害，在保险期间内某保险公司应当承担保险责任，故对某保险公司不予理赔的主张不予采纳。张X因交通事故受伤构成九级伤残，残疾赔偿金依法计算为89472元（22368元／年×20×20%），已超过保险合同约定的伤残保险金36000元的限额，某保险公司应当在保险责任限额内支付张X残疾赔偿金36000元。虽然张X在此次道路交通事故中的医疗费损失有19325.90元（医疗费10325.90元＋续医费9000元），但在张X诉陈涛、中国平安财产保险股份有限公司泸州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案系调解结案，张X没有提供证据证明已获得赔偿的医疗费的具体金额，故张X请求某保险公司按照保险合同的约定赔偿医疗费损失不予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款的规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内赔偿原告张X保险金36000元。二、驳回原告张X的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元依法减半收取，由被告某保险公司负担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院上诉称：一审认定事实错误，错误认定“上诉人未履行明确说明义务”。1、本案签订的人身意外伤害综合保险单，正面为保单正本，背面为保单条款，被上诉人张X在收到保单的同时，就一并收到了保险条款。而关于伤残等级的赔付和标准，在保单正面的特别约定部分和保单背面的条款释义部分，均有约定，符合保险法及司法解释关于提示和明确说明义务的规定。2、张X评定的伤残依据的是道路交通事故评残标准，与“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”不符，且达不到“伤残赔偿最低标准七级”。综上，上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担残疾赔偿金36000元。
张X答辩称：1、根据保险法规定，比例给付表属于免责条款，应当尽到提示和说明义务，保险公司并未提供证据予以说明已经尽到说明义务；2、比例给付表并不是双方约定的评残标准，因此根据国标进行评残符合相关规定。综上，一审事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审经审理，对一审查明的事实予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”，保险单上载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定应属于免除或减轻保险人责任的条款，上诉人某保险公司应当对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，上诉人某保险公司认为已尽到提示和明确说明义务，应提供证据证明，现上诉人某保险公司未提供证据证明，应承担不利后果。综上，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张军
审判员蔡伟
审判员梅兴艳
二〇一五年四月三日
书记员华涛