（2015）船民二初字第125号 保险纠纷 一审 民事 吉林市船营区人民法院 2015-05-22

原告：吉林市雾凇旅行社有限公司，住所吉林市。
法定代表人：胡XX，总经理。
委托代理人：李X，男，汉族，该公司法律顾问，住吉林市昌邑区。
被告：某保险公司，住所吉林市。
代表人：赵景有，总经理。
委托代理人：陈XX，律师。
原告吉林市雾凇旅行社有限公司（以下简称雾凇旅行社）与被告保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，由审判员李慧媛独任审判，公开开庭进行了审理。原告雾凇旅行社的委托代理人李X、被告某保险公司的委托代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告雾凇旅行社诉称：原告于2009年12月26日向被告投保期限为一年的旅行社责任险，约定在保险期限内发生旅行保险事故由被告对原告的经济损失进行理赔。2010年10月19日原告组织赴“上海、杭州等六城市双飞六日游”的旅客在旅游过程中发生意外伤害事故，吉林市昌邑区人民法院于2013年4月作出判决，判决确认原告赔偿游客经济损失61，373.22元，诉讼费3，135.00元。原告支付了上述赔偿金后向被告申请理赔，直到2014年4月才收到被告转到原告账户的理赔金11，565.58元，远远低于原告受到的经济损失。故请求法院依法判令：1、被告某保险公司给付保险理赔金52，942.64元；2、诉讼费由被告某保险公司负担。
被告某保险公司辩称：依据保险合同，原告的诉讼请求不在保险理赔范围内，被告不予赔偿，请求依法驳回其诉讼请求。
庭审中为证实自己的主张，原告雾凇旅行社向本院提供如下证据：
1、旅行社责任险保险单及明细表一份，证明：原、被告双方存在旅行社责任险保险合同关系，保险期限一年，自2009年12月26日至2010年12月25日，每名游客每次赔偿限额为8万元；
2、吉林市昌邑区人民法院（2012）昌民二初字第748号民事判决书（下称748号判决书）一份，证明：保险期间内，游客尹玉琴在参加原告组织的旅游活动中摔伤，造成捌级伤残，原告赔付伤残赔偿金等经济损失共计61，373.22元、诉讼费3，135.00元；
3、吉林博信司法鉴定中心（2010）临鉴字第465号司法鉴定意见书（下称465号鉴定书）一份，证明：尹玉琴在摔伤后造成第11节胸椎压缩性骨折、左肱骨外科颈粉碎性骨折，两处骨折综合评定为捌级伤残；
4、收条一份，证明：748号判决书生效后，原告向尹玉琴支付赔偿金64，508.22元；
5、中国工商银行业务回单一份，证明：原告申请理赔后，被告仅支付原告理赔金11，565.58元；
6、旅行社责任保险条款一份，证明：被告给付低额理赔金后，原告找到被告，被告提供的保险条款，被告依据该条款中残疾程度与保险赔偿比例表作出的赔付。该比例赔付表应属免责条款，被告依法应在投保时向原告出示并解释说明，该免责条款因被告未履行明确说明义务应认定为无效条款，不能作为理赔的依据。且该条款内容、赔付比例及对应的标准模糊不清，缺字少字，根据该份比例表根本无法找到尹玉琴所受伤害的对应赔偿标准，依此标准作为低额赔付既无法律依据又无事实依据；
7、旅行社责任保险统保示范项目保险条款一份，证明：该条款是目前中国平安保险股份公司的责任险保险条款，该保险条款第四页第四十条中的旅游者人身伤害赔偿标准计算比例表中各级伤残对应比例的赔偿完全依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定作出的，该份保险责任条款是保监会通过的示范性条款，与法律规定完全相符，两项对比可以证明被告提供的保险条款是在大幅度的免除和减轻自方责任。
上述证据，经某保险公司质证，对证据1未提出异议；对证据2的真实性未提出异议，对证明问题提出异议，对748号判决书中捌级伤残的鉴定标准及赔偿数额均不予认可，认为与其无关，是原告与伤者之间的纠纷；对证据3的真实性未提出异议，但对鉴定书中鉴定捌级伤残的鉴定标准不予认可；对证据4提出异议，认为与其无关；对证据5的真实性未提出异议，证明某保险公司已在责任范围内给予了赔偿；对证据6的真实性未提出异议，对证明问题提出异议，认为原告称不知道保险条款的内容，是不可信的，因条款在网上或其他渠道是公开的，原告说不知道保险条款的主张不应被采信；对证据7，认为平安保险公司与某保险公司是两个平等主体的商业保险公司，各自对各自的保险行为在合法的前提下均可以与当事人、投保人签订各自的保险合同，不能以平安保险公司的条款来否定某保险公司的条款，该证据与本案无关。
被告某保险公司向本院提供如下证据：
1、旅行社责任保险条款及附录一份，证明：游客的伤残等级评定不符合保险公司合同约定，不在保险公司赔偿范围内；
2、赔案综合报告书一份，证明：某保险公司已经按照保险责任对应该赔付的予以赔付，金额为11，565.58元。
上述证据，经雾凇旅行社质证，对证据1，认为其与被告提供给原告的保险条款，外在形式上是一样的，但是在原告申请理赔时，理赔人员临时打印的，不是正规条款，说明被告目的是在免除和减轻其保险责任，应属免责条款，被告应在原告投保时履行提示和说明义务，但至今没有证据证明被告履行了这一义务，而且条款中找不到尹玉琴伤残程度对应列项，原告不清楚被告已支付的赔偿金的计算标准及拒赔剩余金额的理由；对证据2的真实性未提出异议，但认为被告只赔付了护理费、伙食补助费、交通费、医疗器具费四项，伤残赔偿金没赔偿。
本院对双方当事人提供的证据综合评判如下：
原告雾凇旅行社提供的证据1—3、5、6，某保险公司对证据的真实性未提出异议，本院对上述证据的真实性予以采信；证据4，某保险公司提出异议，但未提供相反证据证明自己的质证意见，且收条上有收款人尹玉琴签名，对证据4予以采信；证据7，该证据与本案无关联性，本院不予评判。被告某保险公司提举的证据1，条款是真实的，对证据的真实性予以采信，关于证据所证明的问题，在判决论理部分予以阐述；证据2，雾凇旅行社确认收到赔偿金11，565.58元的事实，对证据2予以采信。
根据双方当事人的举证、质证及本院对证据的认证，对以下事实予以确认：2009年12月26日，雾凇旅行社与某保险公司签订《旅行社责任险》合同一份。合同约定：保险期限为365天，自2009年12月26日零时起至2010年12月25日二十四时止；累计赔偿限额为100万元，每次事故赔偿限额为35万元，每人每次赔偿限额为8万元，每人财产损失累计赔偿限额为3，000.00元；总保费为4，000.00元。2010年10月13日，案外人赵艳萍与雾凇旅行社签订了吉林省国内旅游合同，约定赵艳萍与其母亲尹玉琴（受伤游客）参加由雾凇旅行社组织的上海、杭州等城镇6日游。2010年10月19日，尹玉琴在游苏州时在下船过程中摔伤。尹玉琴作为原告以雾凇旅行社为被告向吉林市昌邑区人民法院提起诉讼。2013年4月11日，吉林市昌邑区人民法院作出（2012）昌民二初字第748号民事判决书，判决雾凇旅行社赔偿尹玉琴各项经济损失共计61，373.22元（其中伤残补助费43，124.64元、住院伙食补助费1，850.00元、医疗器具费189.00元、护理费5，549.58元、二次手术费6，000.00元、交通费4，060.00元、住宿费600.00元），诉讼费3，135.00元由雾凇旅行社负担。2013年6月，雾凇旅行社向尹玉琴支付了上述款项。雾凇旅行社支付赔偿款后向某保险公司申请理赔，某保险公司于2014年4月就748号判决书中部分赔偿项目支付给雾凇旅行社保险理赔金共计11，565.58元（其中护理费5，549.58元、住院伙食补助费1，850.00元、交通费4，060.00元、医疗器具费106.00元）。伤残补助费、二次手术费、住宿费及诉讼费未予赔付。雾凇旅行社告诉来院。
本院认为：雾凇旅行社与某保险公司签订的《旅行社责任险》合同是双方当事人的真实意思表示，合同合法有效。某保险公司提出的雾凇旅行社诉请不在保险理赔范围内，其不予赔偿的抗辩主张不成立，某保险公司应承担给付保险金义务。理由：一、《旅行社责任保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人从事旅行社经营活动时，因过失造成被保险人接待的旅游者遭受人身损害或者财产损失，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照本合同的约定负责赔偿。”本案雾凇旅行社接待的旅游者尹玉琴在雾凇旅行社组织的旅游过程中遭受人身损害，并经生效法院判决认定应由雾凇旅行社承担经济赔偿责任，故游客尹玉琴所受到的人身损害属于保险责任范围之内。二、关于某保险公司提出游客尹玉琴的伤残不在《旅行社责任险》所列表中，其公司不应支付赔偿金问题。本院认为，某保险公司该主张不成立。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，《旅行社责任险合同》中所列附表一“伤残程度与保险赔偿比列表”属格式条款，且附表所列项目限缩了伤残范围，实质为减轻或免除保险人自己的责任，属免责条款，某保险公司对该条款负有向被保险人明确说明的义务，但某保险公司未提供证据证明其履行了明确说明义务，故该条款对被保险人不产生效力。三、关于某保险公司提出尹玉琴伤残评定标准错误的主张，本院认为，游客尹玉琴的伤残评定等级，已由748号民事判决书确认，且该判决书已发生法律效力，某保险公司提出的该主张本院不予采纳。综上，某保险公司对未支付的人身伤残赔偿金、二次手术费、住宿费应承担支付保险金义务；医疗器具费，748号判决书确定的数额为189.00元，某保险公司只赔付106.00元，对剩余83.00元，某保险公司未提供证据证明其拒赔理由，对剩余83.00元某保险公司亦应承担支付保险金义务。关于748号判决书确定的诉讼费3，135.00元，依据《旅行社责任险合同》第十三条之约定，每次事故法律费用的赔偿金额不超过每次事故赔偿限额的5%，雾凇旅行社要求某保险公司承担的诉讼费用3，135.00元小于约定金额（即8万元×5%=4，000.00元﹥3，135.00元），现雾凇旅行社已将尹玉琴垫付的诉讼费支付与尹玉琴，某保险公司应承担给付义务。雾凇旅行社诉讼请求合理，应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：
被告某保险公司给付原告吉林市雾凇旅行社有限公司保险金人民币52，942.64元，于本判决生效之日起十日内付清。
被告某保险公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费562.00元由被告某保险公司负担，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。
审　判　员　　李慧媛
二〇一五年五月二十二日
代理书记员　　孙翀文