（2015）鄂恩施民初字第02833号 保险纠纷 一审 民事 恩施市人民法院 2015-12-01

原告李XX，男，生于1962年6月19日，汉族，湖北省建始县人，务农，现住该县。
委托代理人（特别授权）李桂林，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地：恩施市，组织机构代码：69176661-0。
代表人李晓兰，该公司经理。
委托代理人（特别授权）覃辉赞，湖北图盛律师事务所律师。
原告李XX诉被告保险合同纠纷一案，本院于2015年9月22日立案受理后，由审判员郭韶华适用简易程序于2015年11月23日公开开庭进行了审理。原告李XX的委托代理人李桂林，被告某保险公司的委托代理人覃辉赞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX诉称，2013年9月17日，重庆万安建设工程有限公司为其承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地的施工人员向被告投保了《建筑工程团体人身意外伤害保险》，按照工程总造价计收方式一次性缴纳保险费6750元，保险期间一年，即从2013年9月18日起至2014年9月17日止。建筑工程团体人身意外伤害保险金额每人为60万元，附加意外伤害医疗费用保险金额为每人4万元。原告于2014年6月经老乡介绍到重庆万安建设工程有限公司承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地做工。2014年6月14日上午11时许，原告在施工过程中不慎被机器绞伤双手指多处，后入湖北民院附属民大医院住院治疗。原告治疗终结后经法医鉴定，原告伤残程度为伤残九级。原告向被告申请保险理赔，被告仅给付了医疗保险金8869.21元，拒绝给付伤残保险金。为此，请求法院判令被告给付伤残保险金12万元；本案诉讼费由被告承担。
被告某保险公司辩称，保险条款是依据2010年的建筑工程团体人身意外伤害保险的标准即《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》，被告已尽到了赔付义务。根据该标准，在七级以上才承担赔付义务，而原告的伤残等级为九级，故其伤残等级未达到赔付的标准。且新标准即《人身保险伤残评定标准》在2014年1月1日才实施，原告购买的保险在2013年9月17日，此时，新标准还未实施，并且在保单上还特别说明本次赔付应参照2010年的建筑工程团体人身意外伤害保险标准。所以原告按新标准要求赔付的请求不能得到支持。
经审理查明，2013年9月17日，被告向重庆万安建设工程有限公司出具保险单号24228000060007130000141的《团体人身险保险单》（建筑工程团体人身意外伤害保险（2010）），该单载明：投保企业名称为重庆万安建设工程有限公司，工程名称为2013年咸池沟村通畅工程建设项目，工程总造价1500000元，工程期限为2013年9月17日至2014年9月17日，保险期间为自2013年9月18日零时起至2014年9月17日24时止。保险险种为附加意外伤害医疗费用保险，每人保险金金额40000元，保险费377.62元；建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保险金金额600000元，保险费6372.38元，保险费共计6750元。该保险单还载有其他10条内容，因字体非常小，无法完整识读。其中第2条为：承担意外伤害主险每人赔偿限额为60万元，附加意外医（）人赔偿限额是4万元。当日，重庆万安建设工程有限公司支付了保险费6750元。
2014年6月14日上午11时许，原告在宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工地施工时，因不慎被机器绞伤。受伤当日，原告前往湖北民院附属民大医院住院治疗，该院诊断为：1、左手拇指开放性骨折；2、右手中指末节全离断伤；3、双手指皮肤挫裂伤。2014年7月5日治愈出院。2014年12月16日，原告委托恩施施南法医司法鉴定所进行人身保险伤残程度评定，18日，该所作出了恩施南法司鉴（2014）临鉴字第497号鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人李XX伤残程度为伤残九级。
2014年8月，原告依据前述保险合同向被告提出申请，要求赔付附加意外伤害医疗保险金和建筑工程团体人身意外伤害保险金。被告于2014年9月10日出具了《赔款计算书》，该书载明：保单号24228000060007130000141，被保险人李XX，保险期限2013年9月18日至2014年9月17日，出险日期为2014年6月14日，结案实付附加意外伤害医疗费用保险8869.21元。但对建筑工程团体人身意外伤害保险保险金未作出处理，也未下达书面的拒赔通知书。
2015年7月1日，李XX以重庆万安建设工程有限公司为被告向宣恩县人民法院提起确认劳动关系纠纷的民事诉讼，2015年9月17日，该院作出（2015）鄂宣恩民初字第00536号民事调解书，协议载明：一、重庆万安建设工程有限公司给李XX支付工伤待遇共计55000元（不含在诉讼前已经支付的费用），定于2015年9月17日一次性履行完毕；二、李XX因2014年在湖北省宣恩县珠山镇咸池沟村通畅工程中受伤不得再要求被告重庆万安建设工程有限公司及其他承包单位或个人赔偿；三、原、被告一致确认双方的劳动关系于2014年7月5日终止。此前，重庆万安建设工程有限公司向李XX支付了工伤补偿58000元。
2015年9月21日，原告诉至本院，请求判准诉请。
庭审时，被告又以原告已获得工伤补偿，案涉事故并非他人侵权所致，原告不应享受双重赔偿的权利作为其抗辩理由。被告当庭出示的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）》第四条（二）项载明：残疾保险金、医疗保险金及住院津贴保险金受益人，除在本合保险合同中另有约定外，本保险合同的残疾保险金、医疗保险金及住院津贴保险金受益人为被保险人本人。
本院认为，重庆万安建设工程有限公司（以下简称万安公司）向被告投保《建筑工程团体人身意外伤害保险（2010）》，且支付了保险费，被告出具了《团体人身险保险单》，即双方签订了保险合同，且生效。在保险期内，发生保险事故，被告应当按约定承担保险责任。原告在万安公司承包的宣恩县2013年咸池沟村通畅工程建设项目工程中意外受伤，有（2015）鄂宣恩民初字第00536号民事调解书协议内容予以证明，且有被告给原告出具的《赔款计算书》予以佐证，本院予以确认。据双方诉辩意见，本案的主要焦点在于一、原告获得工伤补偿后能否要求赔偿意外伤害保险金；二、案涉纠纷是否适用《人身保险伤残评定标准》。对此，本院评述如下：
一、原告在获得工伤补偿后，能否要求被告赔偿伤残保险金的问题，实际上就是工伤保险赔偿与意外伤害保险赔偿是否可以同时并存。从性质上，工伤保险属于社会保险，是强制性、基础性的社会保障；意外伤害保险属于商业保险，是自愿的、补充性的保障，相互之间并不存在排斥。而且，人的生命、健康是无价的。因此，原告在获得工伤补偿后，仍然可以要求被告赔付伤残保险金。
二、首先，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比列有关事项的通知》，该通知第六条规定“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险伤残程度与保险金给付比列表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”此说明自2013年6月4日起不再适用《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》。万安公司于2013年9月17日向被告申请投保，此时就不再适用《人身保险伤残程度与保险金给付比列表》。故被告要求按该标准承担保险责任的辩解理由不成立。其次，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比列分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比列为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比列为10%，每级相差10%”。2013年6月8日，中国保险行业协会向各类保险公司下发《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发（2013）88号文件），该文件第四条：“自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按要求使用标准。对已生效的保单，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”被告在案涉保险单中并未约定伤残程度的赔付比列，在案涉保险事故发生后，已有生效使用的《人身保险伤残评定标准》，故本案应适用该标准。根据该标准，原告的伤残等级为九级，其相对应的比列为20%，因此，被告应赔付原告的伤残保险金为600000元×20%﹦120000元。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十五条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效后三日内赔付原告李XX伤残保险金120000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费2700元，减半交纳1350元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　郭韶华
二〇一五年十二月一日
书记员　　张　勇