（2015）鄂恩施中民终字第01145号 保险纠纷 二审 民事 恩施土家族苗族自治州中级人民法院 2015-12-28

上诉人（原审被告）某保险公司。住所地：湖南省长沙市芙蓉区。
负责人刘大明，该公司总经理。
委托代理人（一般代理）肖凯来，湖南道宽律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）孙XX。
委托代理人（特别授权）杨卓章，湖北广润律师事务所律师。
上诉人与被上诉人孙XX保险合同纠纷一案，不服湖北省建始县人民法院（2015）鄂建始民初字第00550号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月12日立案受理后，依法组成由审判员朱华忠担任审判长，审判员杨芳、李志华参加的合议庭，于2015年11月24日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人肖凯来、被上诉人孙XX及其委托代理人杨卓章到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙XX在一审中诉称，2011年6月11日，孙XX与他人合资购买一台中联牌ZLXXX20JQ25V型大型专项作业车，车牌号鄂Q×××××。购车当日，以孙XX为被保险人为该车在某保险公司处一次性投保车辆损失险、第三者责任险、特种车辆损失扩展险、车损不计免赔条款险、三者险不计免赔条款险，保险期间为2011年6月11日至2014年6月10日。2012年7月，孙XX又为该车在中国太平洋财产保险股份有限公司恩施中心支公司投保交强险，保险期间为一年。2013年3月9日，孙XX承揽建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司在建始县公安局办公大楼建设工地塔吊安装的起吊任务。作业时，因该车驾驶员曾庆亮操作不当，致使建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司员工徐龙金上臂等多处受伤。事发当时，孙XX报警并向某保险公司报案，建始县公安局业州城区派出所及某保险公司委托的工作人员先后到达事发现场。徐龙金受伤后，在建始县人民医院住院治疗58天。经鉴定，徐龙金的损伤为伤残十级，尚需后续治疗费10000元。孙XX与徐龙金协商并达成协议，孙XX给徐龙金支付医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费等共计88000元。孙XX给徐龙金支付该赔偿费用后，依法向某保险公司索赔，但某保险公司因交强险是否应该先赔与孙XX意见不同，导致孙XX的损失无法得到赔偿。现起诉要求某保险公司支付其保险理赔款88000元，并由某保险公司承担本案诉讼费。
某保险公司在一审中辩称，根据双方的保险合同约定，保险理赔设置了绝对免赔额2000元。机动车第三者责任保险条款第七条规定责任免除情形，其中特别注明第三项第五款规定特种车的操作人员若没有有效操作证，保险公司不予理赔；第八条第六款约定律师费、诉讼费等费用不在理赔范围之内；第八条第七款约定精神损害抚慰金不在理赔范围内。在保单和投保单中特别约定；无论本保险标的是否投保交强险，对其在行驶和作业过程中，造成第三者人身伤亡，根据商业三者险第九条第八款规定，保险人扣除交强险赔偿损失和费用后，计算保险赔款。保险条款第十三条第三款约定未经保险人事先书面同意的，被保险人自己赔偿的伤者金额，对保险人不具有约束力，应当依据法律规定重新核定损失金额。第十四条约定，对于第三者人身伤亡的，保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医保的标准核定医疗费。第十六条约定，保险人依据保险机动车一方在事故中的责任比例承担相应的赔偿责任。因此，对于孙XX的诉讼请求，应当结合以上约定和孙XX的证据材料确定赔偿数额。
原审查明，2011年6月1日，孙XX与中联重科融资租赁（北京）有限公司签订《融资租赁合同》，何泽碧以共同债务人在该合同上签名。孙XX通过融资租赁方式租得一台中联牌ZLXXX20JQ25V型大型专项作业车（登记车牌号为鄂Q×××××，机动车行驶证登记的所有权人为孙XX）。同时，孙XX出具《代办保险委托书》，由中联重科融资租赁（北京）有限公司为其办理该车辆的保险事宜。后中联重科融资租赁（北京）有限公司以孙XX为被保险人为该车辆在某保险公司处一次性投保车辆损失险、第三者责任险、特种车辆损失扩展险、车损不计免赔条款险、三者险不计免赔条款险，保险期间为2011年6月11日至2014年6月10日，保险费由孙XX支付。2012年7月6日，孙XX在中国太平洋财产保险股份有限公司恩施中心支公司为该车投保了交强险，保险期间为一年。
2013年3月9日，孙XX承揽了建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司在建始县公安局办公大楼建设工地塔吊安装的起吊任务。在进行起吊作业时，因驾驶员曾庆亮操作不当，致建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司员工徐龙金左上臂等多处受伤。事发当时，孙XX报警，建始县公安局业州城区派出所民警、某保险公司委托的勘验人员先后到达事发现场。徐龙金当日即送往建始县人民医院住院治疗58天，用去医疗费22637.91元。2013年5月6日出院，出院诊断载明：左肱骨骨折、左桡神经挫伤、左上臂挤压伤、左上臂皮肤裂伤。2013年12月14日，经建始县人民医院法医司法鉴定所鉴定，意见为：1、被鉴定人徐龙金伤残等级评定为十级。2、后续治疗费预计需人民币10000元左右或据实支付。
2013年11月25日，建始县公安局业州城区派出所出具《证明》，内容为：2013年3月9日，在建始县公安局办公大楼建设工地，曾庆亮操作中联重科25吨吊车（鄂Q×××××）在装配塔吊过程中，由于操作失误造成装配员徐龙金受伤，应付全部责任。
2013年12月16日，孙XX与徐龙金签订协议书，参照2013年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，约定由孙XX赔偿徐龙金医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、被抚养人生活费、精神抚慰金等费用共计人民币88000.00元。同日，徐龙金出据收取孙XX支付的前述88000.00元。
2014年2月27日，孙XX向恩施市人民法院起诉要求中国太平洋财产保险股份有限公司恩施中心支公司在交强险责任限额内赔偿其已支付的88000.00元。恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第00577号《民事判决书》认为该事故不能认定为交通事故，其造成的损失不属于交强险的保险责任范围，判决驳回孙XX的诉讼请求。孙XX不服判决，上诉至本院，本院判决驳回上诉，维持原判。孙XX遂起诉要求某保险公司赔偿孙XX支付给伤者徐龙金的赔偿款88000.00元，由某保险公司承担本案诉讼费。
另查明，恩施州质量技术监督局向曾庆亮颁发的起重机作业人员证书上载明批准日期／有效日期为2012年4月25日至2016年4月25日。伤者徐龙金系农业户口，于2012年与建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司签订了《劳动合同书》，2012年11月、12月、2013年1月的工资均为4000.00元／月。
原审认为，孙XX委托中联重科融资租赁（北京）有限公司在某保险公司处投保，孙XX为实际投保人亦是被保险人，孙XX与某保险公司之间的责任保险合同关系成立并有效。双方均应按照合同约定享有权利、履行义务。
关于伤者的损失是否应在交强险限额内先行赔付的问题，已经生效的恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第00577号《民事判决书》予以明确，即涉案事故造成的损害不属于交强险承保的保险责任范围。某保险公司关于伤者的损失应在交强险限额内赔付，不足部分在第三者责任保险限额内赔付的意见不予采纳。另，保险单第六条关于每案绝对免赔额2000.00元以及无论本保险标的是否投保机动车交通事故责任强制保险，对其在行驶和作业过程中造成的第三者财产损失和人身伤亡，保险人扣除交强险赔偿的损失后计算保险赔偿款的特别约定条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的约定，应属于免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的条款，该条款无效，对双方不具有约束力，某保险公司的相应主张亦不予采纳。综上，孙XX的被保险车辆在作业过程中发生事故，致使第三者徐龙金受伤，依法属于第三者责任保险的赔偿范围，孙XX已向徐龙金履行了赔偿义务，有权要求某保险公司赔偿保险金。
涉案被保险车辆驾驶员曾庆亮在事故发生时，系有驾驶被保险车辆资质的起重机械作业人员。对某保险公司关于曾庆亮无有效操作证，其不予理赔的抗辩意见不予采纳。同时，就涉案保险事故而言，公安机关、某保险公司委托的勘验人员均到达现场，事故的发生系被保险车辆驾驶员曾庆亮操作失误造成，应负事故全部责任，加之孙XX投保了第三者责任险不计免赔条款险，因此，某保险公司应按100%事故责任比例计算赔偿。关于被扶养人生活费，因孙XX未能提供被扶养人的基本情况，其应承担举证不能的法律责任。
按照双方保险合同的约定及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，并参照2013年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，一审法院认定某保险公司应赔付的项目及赔偿额如下：医疗费22637.91元，误工费37332.40元（4000.00元／月÷30天≈133.33元，133.33元×280天=37332.40元），护理费3753.76元（23624元∕年÷365天≈64.72元，64.72元×58天=3753.76元），住院伙食补助费1160.00元（20元／天×58天=1160.00元），残疾赔偿金41680.00元（20840.00元／年×20年×10%=41680.00元），后续治疗费10000.00元，共计116564.07元。孙XX主张的赔偿额88000.00元未超过上述数额，予以支持。
综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第四百零二条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起10日内赔偿孙XX保险金88000.00元。本案受理费2000.00元，减半收取1000.00元，由孙XX负担。
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：一、一审判决认定事实严重错误。恩施州质量技术监督局给曾庆亮颁发的起重机作业人员证书上载明的有效日期为2013年4月25日至2016年4月25日。一审法院认定有效期为2012年4月25日至2016年4月25日错误。孙XX在一审庭审中亦承认事故发生时即2013年3月9日曾庆亮的作业人员证书未颁发；二、一审法院认定曾庆亮在事故发生时，系有驾驶被保险车辆资质的起重机械作业人员错误。本案事故发生在操作施工中，应具有作业人员资质才能操作；三、关于事故责任划分错误。孙XX承认事故发生的原因之一是因为施工方人员指挥不当。特种作业需配备指挥人员，因施工方未安排有资质的作业指挥人员，故施工方应对事故承担一定责任。一审法院仅凭公安机关的证明认定孙XX应承担全部责任错误；四、一审判决认定孙XX为实际投保人亦是被保险人错误。保险法中并无实际投保人的概念。本案保险合同的订立及保险费的支付都是中联重科融资租赁（北京）有限公司。一审判决称孙XX为实际投保人无事实依据；五、一审判决关于徐龙金按城镇标准计算残疾赔偿金错误。孙XX并无有效证据证实徐龙金在城镇连续生活工作满一年，仅凭其三个月的工资领取证明认定徐龙金的误工费标准与人身损害赔偿司法解释的规定相违背。综上，故请求：撤销原审判决，改判驳回孙XX的原审诉讼请求；判决由孙XX承担本案一、二审诉讼费用。
孙XX在二审中答辩称：一、一审开庭时，某保险公司承认与孙XX之间的保险合同关系成立，且某保险公司自己亦举证证明其与孙XX之间的保险合同关系成立，现上诉称其与孙XX无保险合同关系，属自相矛盾；二、起重机作业人员操作证在本案中不是必备证据。根据《保险法》第十七条对保险人免责条款明确说明义务的规定，某保险公司对格式条款的内容并未以书面或口头的形式加以说明。某保险公司提供的保险条款都是极小的同样大小的字体，并不符合保险法中规定的足以引起投保人注意的方式提醒。故保险合同的免责条款不发生法律效力。且驾驶人员曾庆亮在操作吊车时持B2驾照，其准驾车型包含有重型、中型、轻型吊车；三、事故发生后，某保险公司委托当地的保险人员到现场进行了勘察，并做了相关的笔录，其并未要求报安监部门，也未对现场无相关资质的指挥人员提出异议，且免责条款中也未规定现场必须有具备相关资质的指挥人员和事故必须由安监部门作出事故认定；四、根据合同法第四百零二条的规定，受托人以自己的名义，在委托人的授权范围内与第三人订立的合同，第三人在订立合同时知道受托人与委托人之间的代理关系的，该合同直接约束委托人和第三人。本案保险合同应当直接约束孙XX与某保险公司；五、关于徐龙金的赔偿标准是否应按城镇标准计算的问题。孙XX提供了徐龙金的劳动合同、租房协议等，能够证实徐龙金的收入来源于城镇。某保险公司认为徐龙金在城镇生活未满一年应按平均工资为标准计算赔偿金无法律依据。且一审法院按照标准计算出的赔偿金额远远高于孙XX与徐龙金达成的调解金额。综上，请求二审法院依法驳回某保险公司的上诉请求，维持一审判决。
当事人双方在二审期间均未提交新的证据。
经审理查明，恩施州质量技术监督局向曾庆亮颁发的起重机作业人员证书上载明批准日期／有效日期为2013年4月25日至2016年4月25日。孙XX在某保险公司处投保的《机动车第三者责任保险条款》免责条款以加黑字体显示，其中第七条第三项第5款规定使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，或驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，保险人不负责赔偿。原审判决查明的其他事实属实，本院予以确认。
本院认为，综合某保险公司的上诉意见、孙XX的答辩意见，结合案件情况，本案二审的争议焦点归纳为：本案所涉保险事故是否属于免责范围。对此，本院分析评判如下：
2013年3月9日，孙XX承揽了建始县鼎鑫建筑机械工程安装有限公司在建始县公安局办公大楼建设工地塔吊安装的起吊任务。在进行起吊作业时，因驾驶员曾庆亮操作不当，致徐龙金受伤。恩施州质量技术监督局向曾庆亮颁发的起重机作业人员证书上载明批准日期／有效日期为2013年4月25日至2016年4月25日。根据起重机作业人员证书记载的有效时间，驾驶员曾庆亮在操作起重机时并未取得国家有关部门核发的有效操作证，属无证操作。根据《特种设备安全监察条例》第三十八条的规定，锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施专业机动车辆的作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。起重机属于特种设备，其作业时存在高危情形，对起重机周边的人身、财产安全及社会公共利益有重大影响，故国家对其操作人员实行行政许可。孙XX作为该行业的从业人员，对操作员的资格要求应有充分了解，对操作员的操作证应进行必要的审查。根据《机动车第三者责任保险条款》免责条款第七条第三项第5款规定特种车的操作人员若没有有效操作证，保险公司不予理赔。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人只需对该条款作出提示，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。一审法院认定起重机作业人员证书的有效日期为2012年4月25日至2016年4月25日错误。且以此认定“涉案被保险车辆驾驶员曾庆亮在事故发生时，系有驾驶被保险车辆资质的起重机械作业人员”的依据不足。本案所涉保险事故属于《机动车第三者责任保险条款》免责条款第七条第三项第5款规定的情形，保险公司不予理赔具有事实和法律依据。
综上，原审判决对驾驶员曾庆亮是否具有有效操作资质的事实认定错误，致实体处理错误，某保险公司的上诉理由成立。经合议庭评议，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第四百零二条、《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
一、撤销湖北省建始县人民法院（2015）鄂建始民初字第00550号民事判决；
二、驳回孙XX的诉讼请求。
一审案件受理费1000元，由孙XX负担；二审案件受理费2000元，由孙XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱华忠
审判员　　杨　芳
审判员　　李志华
二〇一五年十二月二十八日
书记员　　何奕娥