（2015）宣中民二终字第00165号 保险纠纷 二审 民事 宣城市中级人民法院 2015-10-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省泾县。
负责人：左XX，经理。
委托代理人：吴X，公司员工。
委托代理人：罗X，公司员工。
被上诉人（原审原告）：陈X。
委托代理人：胡XX，安徽胡XX律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人陈X保险纠纷一案，不服安徽省泾县人民法院（2015）泾民二初字第00243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月31日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月17日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人吴X、被上诉人陈X的委托代理人胡XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年10月31日，泾县英特学校作为投保人，将该校包括陈X在内的123名教职工作为被保险人，在某保险公司投保了“平安团体意外伤害保险”和“平安附加意外伤害团体医疗保险”各一份。保险期限为12个月，自2012年10月31日零时起。其中，“平安团体意外伤害保险”的保险金额为每人10万元；“平安附加意外伤害团体医疗保险”的保险金额为每人2万元。中国平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》第五条（二）残疾保险责任第一款约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……”释义第二十五条第二款约定：“【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”中国平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》所附给付表为：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）。
2013年7月12日10时许，陈X在位于泾县泾川镇稼祥中路安置小区11幢602室房屋内，因液化气泄露失火致全身大面积烧伤。陈X受伤后，分别于2013年7月12日、2014年9月16日在皖南医学院弋矶山医院经过两次住院治疗，截至2014年10月14日出院时，仍遗有左腘窝疤痕溃疡，全身多处疤痕增生伴功能障碍。2013年12月3日和2014年12月27日，安徽皖医司法鉴定中心分别出具《法医临床鉴定书》，均评定陈X因液化气泄露失火致全身大面积烧伤，其烧伤疤痕面积累计占体表面积的64%以上，对其发汗、体温调节、肢体活动等均产生影响，影响其社会交往、劳动，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.3.10款之规定，评定陈X伤残等级为三级。
2013年9月14日，陈X第一次出院后向某保险公司提交相关保险索赔材料。2014年3月7日，某保险公司通过银行转账方式向陈X赔付“平安附加意外伤害团体医疗保险”的保险金额2万元。某保险公司以陈X遭受意外伤害事故所造成的残疾非保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一，拒绝向陈X赔付“平安团体意外伤害保险”的保险金额10万元。陈X于2015年4月2日向法院起诉，请求判令某保险公司支付意外伤害保险赔偿金10万元。
原审另查，2013年6月4日，中国保监会颁发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”
原审法院判决认为：本案争议焦点是某保险公司是否应向陈X支付保险赔偿金。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，某保险公司依据《平安团体意外伤害保险条款》第五条（二）残疾保险责任第一款约定，主张陈X烧伤残疾程度不属保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一，对陈X要求赔付“平安团体意外伤害保险”的保险金额10万元的请求予以拒绝。该条款既是保险公司承担残疾保险责任的条款，亦属免除保险公司承担赔偿责任条款。从某保险公司与泾县英特学校所签订的保险单、所附保险条款及其提供的证据来看，某保险公司不能证明对该条款尽到了提示义务，该免责条款不发生法律效力。
其次，2013年6月4日，中国保监会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知（保监发（1999）237号）同时废止”。本案中，陈X于2013年7月12日10时许遭受意外伤害事故，于2013年9月14日向某保险公司索赔。此时，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）已经废止。故某保险公司以陈X遭受意外伤害事故所造成的残疾非保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一，而拒绝向陈X赔付“平安团体意外伤害保险”的保险金额10万元的理由不能成立。
综上，泾县英特学校与某保险公司签订的“平安团体意外伤害保险”和“平安附加意外伤害团体医疗保险”系双方当事人真实意思表示，不违反法律规定，合同合法有效。某保险公司对陈X在保险期限内因液化气泄露失火意外伤害致全身烧伤造成三级伤残损害应予以保险理赔。陈X的诉讼请求符合本案事实及法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：某保险公司于判决生效后十五日内支付陈X“平安团体意外伤害保险”的保险金10万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由某保险公司负担。
某保险公司不服原审判决，上诉称：1、陈X伤残不属于保险合同约定所列伤残之一，某保险公司无需承担保险赔偿责任。且陈X因意外导致伤害，非道路交通事故导致伤害，陈X的伤残评定标准是道路交通事故受伤人员伤残评定标准，与事实不符。2、原审认为某保险公司未履行免责条款提示义务依据不足。3、案涉保险合同应按原保险条款履行至合同期满，原判认为某保险公司拒赔的理由不成立缺乏依据。某保险公司请求二审撤销原判，改判驳回陈X原审全部诉讼请求。
陈X一方庭审答辩称：1、陈X在家中因液化气烧伤，经鉴定构成三级伤残，某保险公司对此无异议，原审判决认定事实清楚。2、某保险公司上诉称陈X的伤残不符合保险合同约定的伤残情形、无需赔偿与法律规定不符。某保险公司在格式条款中免除或者减轻保险赔偿责任，承保时未向投保人和被保险人作出提示说明，依法不发生法律效力。中国保监会2013年6月4日通知废止了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表不能作为给付残疾赔偿金的依据。陈X在保险合同约定期限内意外烧伤构成三级伤残，按照人身损害赔偿的法定标准，残疾赔偿金超出保险金额，原审判决某保险公司给付10万元保险赔偿金正确。请求二审驳回上诉，维持原判。
原审诉讼中，当事人提交并经原审判决认定的主要证据为：
1、《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《被保险人名单》、《保险费票据》和中国平安财产保险股份有限公司《平安团体意外伤害保险条款》。证明陈X是某保险公司承保的泾县英特学校“平安团体意外伤害保险”的被保险人，以及某保险公司承保的保险期限、保险金额和保险条款等内容。
2、《火灾事故认定书》。证明陈X于2013年7月12日因液化气泄漏发生火灾被烧伤的事实。
3、皖南医学院弋矶山医院《出院记录》两份。证明陈X因液化气泄漏发生火灾被烧伤后，经皖南医学院弋矶山医院两次住院治疗及伤情。
4、安徽皖南司法鉴定中心《法医临床鉴定书》两份。证明陈X因液化气泄漏失火致全身烧伤，烧伤疤痕面积累计占体表面积的64%以上，伤残等级为三级。
5、中国农业银行泾县支行《存折》。证明某保险公司于2014年3月7日通过银行转账方式向陈X赔付“平安附加意外团体医疗保险”的保险金额2万元的事实。
6、中国保监会2013年6月4日【保监发（2013）46号】《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》。证明从该通知发布之日起，原《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》【保监发（1999）237号】已经废止。
7、2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会《人身保险伤残评定标准》。证明根据前述通知规定，2013年6月4日之后应适用该伤残评定标准确定人身保险伤残程度；根据该标准，对于皮肤损伤，导致疤痕形成且疤痕面积大于等于全身体表面积60%以上的构成4级伤残，陈X的伤残符合伤残标准。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
根据对当事人原审所举证据的审查，结合当事人陈述，原审判决认定的事实成立，二审予以确认。
本院认为：本案争议焦点是，某保险公司对陈X因烧伤形成疤痕致残是否应承担保险赔偿责任。根据案涉保险条款即《平安团体意外伤害保险条款》以及该条款所附的《给付表：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）》，陈X因烧伤形成疤痕致残不属于保险条款约定的残疾保险金赔付范围。但中国保监会2013年6月4日保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”该通知同时要求：“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”2013年6月8日，中国保险行业协会印发《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》，所印发的《人身保险伤残评定标准》包括皮肤烧伤形成疤痕致残情形。该通知要求：“自2014年1月1日起，保险公司新签发的保单应按要求使用本标准。对已生效的保单，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。”根据上述两项通知精神，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）于2013年6月4日废止后，对于已经生效的保险合同和保单，保险公司应做好客户服务工作，及时进行协商调整，以确保有效确定双方保险权利义务。本案中，案涉保险条款所附的《给付表：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）》已被废止，不能再据此确定保险赔付的残疾类型和赔付比例。但某保险公司并未与投保方泾县英特学校对保险合同及时进行调整，致使本案缺乏确定保险赔付残疾类型和赔付比例的明确依据。在此情况下，应当参照通用的人身伤残类型和赔偿标准，在保险金额限度内确定保险赔付责任。陈X在保险合同约定期限内意外烧伤，经鉴定构成三级伤残，按照人身损害赔偿的法定标准，残疾赔偿金超出案涉保险10万元的保险金额，原审判决某保险公司给付陈X10万元保险赔偿金并无不当，应予维持。某保险公司的上诉请求不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　杨学军
审　判　员　　赵　萍
代理审判员　　王　瑶
二〇一五年十月二十六日
书　记　员　　姚玉勤