（2015）葫民终字第01302号 保险纠纷 二审 民事 葫芦岛市中级人民法院 2015-10-26

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：张X。
委托代理人：韩XX。
被上诉人（原审原告）：管XX。
委托代理人：何X。
上诉人与被上诉人管XX因保险合同纠纷一案，不服葫芦岛市龙港区人民法院（2015）龙民二初字第00098号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人韩XX、被上诉人管XX及其委托代理人何X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：管XX于2014年10月10日在某保险公司投保平安道路交通意外伤害保险，保险期限为2014年10月10日起至2015年10月9日止，其中道路交通意外伤害医疗责任限额为20000.00元，道路交通意外伤害身故和残疾责任限额为100000.00元。2014年11月13日，管XX乘坐张文龙驾驶的机动车，因驾驶人张文龙遇情况采取措施不当，造成管XX受伤，事故发生后，管XX入住葫芦岛市，经诊断管XX为左锁骨远端骨折、左肩锁关节脱位、左肩锁韧带断裂，经鉴定管XX左肩部损伤的伤残程度为十级。管XX合理的经济损失有医疗费17302.74元、住院伙食补助费50.00元×7天＝350.00元、误工费5369.09元、护理费95.87×7天＝671.00元、交通费100.00元、残疾赔偿金25578.00元×20×10%＝51156.00元、鉴定费1250.00元，合计76198.83元。
原审法院认为：管XX与某保险公司签订的平安道路交通意外伤害保险合同是双方真实意思表示，合同合法有效，应受法律保护，双方均应按照合同约定的内容自觉履行。现管XX在保险期内发生交通事故，某保险公司应按照保险合同的约定进行赔付，故对管XX要求某保险公司给付医疗费等经济损失76198.83元的诉讼请求予以支持。某保险公司辩称按照保险单和保险条款的约定，只赔偿残疾赔偿金和医疗费两种费用，不赔偿护理费、误工费、伙食补助费、交通费等其他款项，残疾赔偿金应赔付100000.00×10%＝10000.00元，医疗费用超过100.00元的部分按80%比例赔付，因某保险公司庭审中提交的保险条款并没有管XX本人的签字，某保险公司也没有提供其他证据证明管XX投保时，某保险公司已向管XX就赔偿项目、赔偿标准进行明确的告知，故对其该项抗辩不予采纳。关于某保险公司诉讼费、鉴定费应由肇事人承担的抗辩主张，没有事实及法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：某保险公司于本判决生效后十日内给付管XX保险赔偿金共76198.83元。案件受理费1705.00元，邮寄费40.00元，二次鉴定费840.00元，合计2585.00元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服原审法院上述判决，向本院提出上诉，其上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。道路交通意外伤害保险与道路交通责任保险是两个不同的险种，一个是意外，一个是责任。本案应为道路交通意外伤害保险。而道路交通意外伤害保险应根据本案保险合同背书的《中国平安财产保险股份有限公司平安道路交通意外伤害保险条款》中第（二）、第（三）条中约定，构成伤残符合《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额赔付伤残保险金，对管XX残疾赔偿金应赔付应为100000.00×10%＝10000.00元；而医疗费用的给付，超过100.00元的部分按80%比例赔付，并且两项赔付中不包括护理费、误工费、伙食补助费、交通费、鉴定费等其他款项。原审按交通事故责任保险予以赔偿，显然是错误的，故请求二审依法改判。
管XX答辩称：原审判决正确，请求依法维持。
二审查明的事实与一审查明的基本事实一致。另，本案管XX与某保险公司的平安道路交通意外伤害保险合同是通过电话投保方式签订的，管XX交纳保险费170.00元。
本院认为：最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条第一款规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。本案中，管XX与某保险公司通过电话签订平安道路交通意外伤害保险合同，管XX交纳了保险费。因此，双方签订的保险合同合法有效，管XX作为被保险人在保险合同约定的保险期间内发生交通事故受伤，某保险公司理应按约定承担保险责任。
本案双方争议的焦点为：某保险公司未在合同中载明《人身保险伤残评定标准及代码》，也未对该代码表的赔付规定、赔付比例等事项尽到明确的说明义务，该《人身保险伤残评定标准及代码》医疗保险金、人身保险伤害保险金与保险金的给付比例是否生效。
首先，《人身保险伤残评定标准及代码》系格式合同的一部分，某保险公司应在保险合同中载明全文。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，《人身保险伤残评定标准及代码》系已经预先撰写并广泛适用于道路交通意外伤害保险合同的主要标准，在一审和二审中，某保险公司仅对保险合同适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行了表述，在某保险公司签署的《个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》以及背书的保险条款中均未附《人身保险伤残评定标准及代码》，因此，某保险公司违反保险合同应附上格式条款的相关规定。
其次，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。据此可以认定《人身保险伤残评定标准及代码》系免责条款，某保险公司应履行明确说明义务。本案中，根据合同约定，支付医疗保险金、伤害保险金的条件是被保险人自该道路交通意外伤害事故直接导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表所列举的范围内，则某保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围，保险公司可以免除部分赔付义务。根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应当如何理解问题的答复》明确指出，保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果，以书面或者口头形式向投保人说明该条款的真实含义或者法律后果。本案中，双方签订的保险合同未附有《人身保险伤残评定标准及代码》，某保险公司也未对管XX说明赔付的范围及比例，因此，伤残赔偿标准等内容的条款对管XX没有法律效力。管XX因其事故造成十级伤残，原审法院依据人身损害赔偿案件标准，支持管XX医疗费17302.74元、残疾赔偿金51156.00元，并无不当。某保险公司因其自身的过错，主张按《人身保险伤残评定标准及代码》比例予以赔付的上诉理由，本院不予采纳。
但是，本案所涉险种系人身意外伤害保险，保险责任范围为被保险人遭受意外伤害而导致医疗及身故、伤残，而对于保险责任范围，是双方在自愿平等基础上的一致意见，法律并未要求保险公司负有明确的说明义务，且在本案保险合同中明确载明保险责任为意外身故和残疾、意外伤害医疗两项。从文义上并不能看出管XX所主张的保险范围系被保险人因意外伤害所致的所有损失这一含义，故管XX主张护理费、误工费、伙食补助费、交通费、鉴定费没有合同依据，亦不符合诚信、公平与等价有偿的法律原则，原审对此认定为保险责任范围属不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
变更葫芦岛市龙港区人民法院（2015）龙民二初字第00098号民事判决为：某保险公司于本判决生效后十日内给付管XX保险赔偿金共68458.74元。
一审案件受理费1745.00元，由管XX负担；二次鉴定费840.00元，由某保险公司负担。二审案件受理费1705.00元，由某保险公司负担1000.00元，由管XX负担705.00元。
如当事人未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审　判　长　　赵红梅
审　判　员　　杜　昕
代理审判员　　王嘉莉
二〇一五年十月二十六日
书　记　员　　王　宁