（2015）日商终字第230号 保险纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2015-10-12

上诉人（原审被告）：乙保险公司。
诉讼代表人：叶新，总经理。
委托代理人：李X，该公司职工。
被上诉人（原审原告）：山东威隆运实业有限公司。
法定代表人：王XX，总经理。
委托代理人：陈XX，山东名律律师事务所律师。
委托代理人：董XX，山东名律律师事务所律师。
原审被告：甲保险公司。
诉讼代表人：王玉森，总经理。
上诉人因与被上诉人山东威隆运实业有限公司（以下简称威隆运实业公司）、原审被告保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2015）东商初字第306号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人乙保险公司的委托代理人李X、被上诉人威隆运实业公司的委托代理人董XX参加诉讼，原审被告甲保险公司未到庭。本案现已审理终结。
威隆运实业公司原审诉称：2013年4月10日，威隆运实业公司与乙保险公司、甲保险公司签订雇主责任保险合同。合同约定，被保险人威隆运实业公司的工作人员共96人，保险项目包括伤亡责任险、医疗费用责任险等。在保险期间内，威隆运实业公司的工作人员因约定事由伤亡，威隆运实业公司依法承担经济赔偿责任后，乙保险公司与甲保险公司依照保险合同约定负责赔偿。2014年2月，威隆运实业公司的工作人员秦磊因公外出广西钦州市。2月23日，秦磊工作后洗澡，因一氧化碳中毒死亡。威隆运实业公司因此已经赔偿死者家属各种损失800000元。威隆运实业公司认为，依据雇主责任保险合同约定，乙保险公司与甲保险公司应当承担赔偿责任。因协商未果，故诉至法院，请求判令乙保险公司与甲保险公司支付威隆运实业公司保险理赔款150000元并承担诉讼费用。
甲保险公司原审辩称，第一，保险人承保险种为雇主责任险，承保职业类别为装卸搬运，同时约定被保险人的营业范围为日照。但出险后，根据被威隆运实业公司提供的相关资料，死者秦磊为该公司的业务人员，与保险人承保的职业明显不同。同时死者生前在外地工作，承保时威隆运实业公司并未将这一情况向保险人进行明确的告知，存在严重的过失，导致保险人承保标的的风险增加，根据保险法的有关规定，因被保险人未履行明确告知义务导致保险事故发生的，保险人不承担赔偿责任；第二，死者秦磊生前异地办公，从事采购工作，并长期接触有毒物质，但威隆运实业公司并未提供任何外派的公文资料，对于死者生前的工作区域威隆运实业公司亦未提供任何外派的资料，对于死者生前的工作区域保险人无法确定；第三，根据投保单以及保险单的明确约定，承保范围为日照，而本次事故发生在广西，不符合承保的范围。同时死者即便常驻广西，投保时威隆运实业公司也并未向保险人进行明确告知，风险显著增加。综上，威隆运实业公司主张保险人承担责任没有事实根据和法律依据，请求法庭依法驳回威隆运实业公司的主张。
乙保险公司原审未予答辩。
原审经审理查明：2013年4月10日，日照市威隆运装卸有限公司（以下简称威隆运装卸公司）在乙保险公司处投保雇主责任险，被保险人为威隆运装卸公司，承保区域范围为山东省日照市，被保险人的工作人员人数为96人，包括死者秦磊在内。保险项目为伤亡责任限额150000元／人，医疗费用责任限额30000元／人。保险期限自2013年4月14日零时起至2014年4月13日二十四时止。本保险单执行“见费出单”制度，已交清全部保险费。保单特别约定：……7、如果被保险人实际职业类别与投保类别不符、危险程度显著增加的，发生保险事故后保险人有权就免赔率增为50%以上直至拒赔。2014年2月23日，秦磊洗澡时一氧化碳中毒，经抢救无效死亡。2014年2月25日，威隆运装卸公司向保险人报案，保险人经核实后向威隆运装卸公司出具拒赔通知书，该通知书载明：经落实死者秦磊于2014年2月23日12时至13时许在广西壮族自治区钦州市滨海新区金港花园10号楼1106室洗澡时因一氧化碳中毒死亡，根据雇主责任险保险合同约定雇主责任险构成保险责任条件应当是被保险人的工作人员在工作时间以工作场所因为工作原因造成的伤害等符合工伤条件的损害情形。同时被保险人对于其工作人员的伤亡应当承担赔偿责任的，雇主责任险方可进行赔偿。根据保险人调查，死者秦磊是由于周日中午在洗澡期间不慎一氧化碳中毒死亡，系意外身故，而非因工作原因造成的伤亡，在死者没有认定工伤无法确定保险人赔偿责任的前提下，保险人无法进行赔付。基于以上理由，保险人根据保险条款约定及相关法律规定，对该案件做拒赔处理。威隆运装卸公司对拒赔决定有异议，遂诉至法院，请求判令支付保险理赔款150000元并承担诉讼费用。
原审另查明，2013年12月20日经工商核准，威隆运装卸公司名称变更为威隆运实业公司。秦磊死后，其父秦纪亮、母乔桂花（申请调解人）与威隆运实业公司（被申请调解人）经日照市山海天旅游渡假区人民调解委员会调解达成调解协议，日照市山海天旅游渡假区人民调解委员会出具日山人（2014）调字第4号人民调解协议书：一、被申请调解人赔偿申请调解人一次性工伤赔偿800000元，其他不再追究……三、本协议生效后，被申请调解人应在15日内履行完毕……五、本协议一经履行完毕，申请调解人不得再通过劳动仲裁或民事诉讼及其他方式追究被申请调解人工伤赔偿的法律责任，双方别无纠葛。2014年2月26日，威隆运实业公司将800000元工伤赔偿款支付死者秦磊父母。
原审还查明，威隆运实业公司提供日照经济技术开发区人力资源和社会保障局出具的日开人社工认字（2015）第10号认定工伤决定书，认定秦磊受到损害属于工伤认定范围，予以认定工伤。经质证，甲保险公司要求威隆运实业公司提供（2014）日开行初字第10号行政判决书。威隆运实业公司在原审法院指定的期间内提交该判决书，甲保险公司经质证对判决书无异议。
原审庭审中，威隆运实业公司提供录音光盘一份，该录音资料系甲保险公司的营业员陈洪欣带领威隆运实业公司员工张纪良等到甲保险公司营业大厅就保险合同签订当时的约定进行核实，陈洪欣与甲保险公司窗口办理保险签单的工作人员史发明（音同）对话录音，通过录音证实保单所谓的承保区域实际上指威隆运实业公司的营业所在地，出单时因保险人系统原因出现错误。威隆运实业公司在投保时就秦磊等五人出差工作等事宜向保险公司做了如实陈述。保险公司口头答复秦磊完全在保单的承保范围内。甲保险公司认为该录音证据，从形式上看并非原始载体，若原始载体不能提供，则该录音应视为复制品，不应作为认定案件事实的依据。同时，录音证据的取得应该经过被录音人的同意，否则该证据应按非法证据排除规则不予认可。威隆运实业公司提供的该份录音系其私自录制，程序不合法。第三，从该份录音资料的内容上看，既没有录音资料形成的时间，也没有录音资料形成的场所，录音中的参与人是否为保险公司的员工无法证实。同时对话中谈到的五个人经常出差无法证实与秦磊死亡一案存在关联性。仅凭威隆运实业公司事后单方面主张的其将公司员工在外地出差一事告知保险公司与双方之间的保险合同约定是不一致的。承保区域范围应按照投保单中约定的山东日照为准。死者秦磊生前异地办公，从事采购工作并长期接触有毒物质，但威隆运实业公司没有提供任何外派的公文资料，对于死者生前的工作区域，保险人无法确定。同时死者即便常驻广西，在投保时也并未向保险人进行明确的告知，承保风险显著增加。第四，威隆运实业公司投保的险种为雇主责任险，投保的职业类别为装卸搬运，根据威隆运实业公司提供的相关资料，死者秦磊实际上是该公司的业务人员，与其承保的职业类别明显不同。在投保时威隆运实业公司并未将这一情况向保险人进行明确告知，存在严重过失，导致承保标的风险增加。因此，甲保险公司不同意承担赔偿责任。原审庭后，威隆运实业公司补充提交该录音资料原始载体，甲保险公司对此该载体无异议，但仍不认可该证据的关联性。
原审再查明，中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险A条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。甲保险公司主张其已就相关免责条款向投保人履行了提示及明确告知义务，并提交投保单证实。该投保单投保人声明载明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解……。威隆运实业公司在投保人签章处加盖公司印章。威隆运实业公司质证认为该证据不能证实保险人履行了提示及告知义务。
原审认定上述事实的证据，有当事人陈述、门诊病历、死亡医学证明书、钦州市公安局证明、拒赔通知书、企业变更登记、雇主责任险保险单及工作人员基本情况清单、劳动合同、保险条款、人民调解协议书、收条、认定工伤决定书、（2014）日开行初字第10号行政判决书、投保单、录音资料、钦州市港口集团公司安全违规处理单据、车辆通信费收据、燃气费收据、物业费收据、银行业务回单、过磅单、秦磊在公司报销的交通费票据、差旅费票据等。
原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。……保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”，诉争保险单载明的保险人为乙保险公司，诉争保费亦由其收取，按照合同相对性原则，诉争保险金给付义务主体应为乙保险公司。威隆运实业公司要求中国人寿财保日照市支公司就诉争保险金承担连带赔付责任的主张，不予支持。威隆运实业公司在乙保险公司处投保雇主责任险，双方保险合同关系成立且合法有效。双方有争议的问题是：威隆运实业公司雇员秦磊死亡是否属于保险事故，乙保险公司应否承担保险责任以及保险责任范围。保险公司主张死者秦磊是由于周日中午在洗澡期间不慎一氧化碳中毒死亡，系意外身故，而非因工作原因造成的伤亡，在死者没有认定工伤无法确定保险人赔偿责任的前提下，其无法进行赔付的主张，现威隆运实业公司雇员秦磊死亡，业经工伤认定，属于工伤，按照保险条款约定，该事故构成保险事故，保险公司应当承担保险责任。关于保险公司主张按照双方约定，涉案承保区域为山东日照，死者秦磊死亡非在承保区域内，保险公司不予赔付的主张。威隆运实业公司提供录音资料证实承保区域实为威隆运实业公司经营场所。保险人对证据形式提出异议。该份证据形式上虽系传来证据，但威隆运实业公司补充提交该证据的原始载体，该证据形式上的瑕疵得到补正。另保险公司主张对录音中保险公司工作人员进行核实，然其未在原审法院指定期间内告知原审法院核实结果，亦未提供其他反证推翻该录音证据。且录音资料形成时间及形成地点，威隆运实业公司亦进行了补充解释。按照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零六条“对以严重侵害他人权益、违反法律禁止性规定或者严重违背公序良俗的方法形成或者获取的证据，不得作为认定案件事实的依据”之规定，录音证据的形成或者获取不存在上述非法证据应予排除的适用情形，故该份证据可以作为有效证据使用。该录音资料中，保险公司认可保单中载明的承保范围应为威隆运实业公司营业范围，投保时因系统原因导致营业范围变为保单上载明的承保区域范围。况且保险条款明确约定保险责任范围为“被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡……”。作为责任保险，承保区域与责任区域并不必然同一。即便同一，因该约定涉及责任免除，保险公司亦应对此进行提示及明确告知。关于保险公司主张投保的职业类别为装卸搬运，死者秦磊实际上是该公司的业务人员，与其承保的职业类别明显不同。在投保时威隆运实业公司并未将这一情况向保险公司进行明确告知，存在严重过失，导致承保标的风险增加，保险公司有权将免赔率增为50%直至拒赔的主张，因录音证据中保险公司自认威隆运实业公司在投保前就五个在广西办事处，平时出差的员工能否投保雇主责任险向保险人进行询问，保险人认可此五人可以投保。故保险公司在承保时对在广西办事处出差的五人的承保风险已经明知，在该情形下保险公司收取相应保费，亦应视为接受承保风险，现保险公司该主张与禁反言原则相悖。另保险公司关于承保区域及职业类别的抗辩，性质上均为免责事项，保险公司主张威隆运实业公司在投保单上签字，应视为保险公司履行了提示及明确告知义务。因保险公司在保单特别约定中未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他显著标志作出提示，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题解释（二）》第十一条之规定，应视为保险公司未尽提示义务。而提示义务作为一项独立的义务，是明确说明义务的前置性义务，保险人只有先履行提示义务，使投保人知悉免责条款的存在，明确说明义务才有实际的对象。而就明确说明义务的履行，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，采用投保人签章确认形式证实保险人履行明确说明义务的，保险人明确说明的形式须符合解释第十一条第二款之要求，即对免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出能够理解的解释说明。保险公司提供的证据尚不能证实该待证事实。保险公司上述两项辩解意见，不予采纳。威隆运实业公司雇员在保险期间发生保险事故，且威隆运实业公司已经履行完毕雇主赔偿责任，按照保险合同约定，有权要求乙保险公司依照雇主责任险赔付保险金。故威隆运实业公司要求中国人寿财保公司山东分公司支付保险金150000元，于法有据，予以支持。据此，原审判决：一、乙保险公司于判决生效之日起七日内支付威隆运实业公司保险理赔款150000元。二、驳回威隆运实业公司要求中国人寿财保日照中心支公司支付保险金的诉讼请求。一审案件受理费3300元，减半收取1650元，由乙保险公司负担。
上诉人乙保险公司不服原审判决上诉称：一、涉案保险的承包职业类别为装卸搬运，死者秦磊的职业不属于承保范围。二、威隆运实业公司未提供关于秦磊的任何外派资料，故上诉人对于秦磊的工作区域无法确定。且涉案保险合同中约定了营业范围为日照，但死者秦磊在外地工作，投保人并未将该事实向保险人如实告知，增加了保险人的承保风险。三、威隆运实业公司在投保人声明栏处签章即足以证实上诉人已对提示说明义务履行完毕。故，原审法院认定事实错误，程序违法，请求二审法院撤销原审判决并改判。
被上诉人威隆运实业公司答辩称：原审认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
原审被告中国人寿财保日照分公司未答辩。
经审理查明，涉案NO.0913074477保险单正本中载明：“六、保险项目（一）伤亡责任限额：员工分类普通员工（生产）……（二）医疗费用责任限额：员工分类普通员工（生产）……”。认定以上事实的证据有NO.0913074477《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任险保险单（正本）》一份。
本院查明的其他案件事实与原审相同。
本院认为：本案双方当事人对保险合同的成立、有效及保险事故的发生无异议，本院予以确认。本案争议焦点为被保险人秦磊的职业是否属于保险人承保范围、被保险人秦磊的工作地点是否确定以及是否因未告知而增加了保险人的承保风险、保险人是否已履行完毕提示说明义务。首先关于被保险人秦磊的职业是否属于保险人承保范围。虽然上诉人主张其承保范围仅为职业类别为装卸搬运的员工，但在涉案保险单正本上并未体现职业类别为装卸搬运、而是记载为“普通员工（生产）”，因此上诉人以秦磊的职业不符合装卸搬运类别为由主张不应承担理赔责任的主张不能成立。其次关于被保险人秦磊的工作地点是否确定以及是否因未告知而增加了保险人的承保风险。被上诉人威隆运实业公司在原审审理过程中提交的录音资料已证实保险人已明确知晓威隆运实业公司有五名工作人员长期在广西出差的事实，且原审审理所依据的日山人（2014）调字第4号人民调解协议书、（2014）日开行初字第10号行政判决书已足以证实秦磊即为长期在出差的工作人员，不存在上诉人对于秦磊长期在广西出差的事实不知情的情形。即使威隆运实业公司未在投保时明确秦磊即为长期出差人员之一，但在威隆运实业公司已明确告知保险人有五名工作人员长期在广西出差的情形下，保险人未进一步向威隆运实业公司核实出差人员名单，保险人应对其未尽审慎义务承担相应责任，故上诉人关于被保险人秦磊的工作地点未能确定以及因威隆运实业公司未告知秦磊长期出差增加了保险人承保风险的主张不能成立。最后关于保险人是否已履行完毕提示说明义务。虽然保险人主张投保人在投保人声明栏处签章即已证明其已履行完毕提示说明义务，但该投保人声明栏内容的印制仍然属于保险人提供的格式内容，不能通过该格式内容证实保险人已履行提示说明义务。对于保险合同中的免责条款，保险人仍应当提供其他证据证实其已向投保人对保险合同的免责条款进行了提示说明。在保险人未能提供其他证据的情形下，上诉人关于其已履行提示说明义务的主张不能成立。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件诉讼费共计3300元，由上诉人乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　刘端珂
代理审判员　　刘　芳
代理审判员　　田仕杰
二〇一五年十月十二日
书　记　员　　武德娟