（2015）同商终字第185号 合同纠纷 二审 民事 大同市中级人民法院 2015-10-19

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地大同市御河西路御泉小区。
负责人陈世珍，经理。
委托代理人张志华，山西宝翰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李XX，男。
委托代理人王海清，山西锦亚律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李XX保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2014）城民初字第2264号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由法官齐立波担任审判长，法官马卉妍、郑翔参加的合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人张志华、被上诉人李XX的委托代理人王海清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
李XX在一审中起诉称：原告李XX原系浙江中宇实业发展有限公司马道头项目部员工，2012年1月，原告的工作单位在被告处为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》（保单号为827102012140200000001），保险期限自2012年1月17日零时起至2013年1月16日24时止，意外伤害保额为60万元，医疗费用保额为2万元。2012年8月30日，原告在工作场所受伤入住大同市，2013年8月29日出院，2014年1月2日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级为六级。原告住院期间共支付医药费用54302.51元。原告伤残等级确定后，即向被告要求赔付，但被告却以各种理拖延赔付。原告认为被告应当按照保险合同履行赔付义务。现原告诉至法院请求判令被告向原告给付保险理赔款32万元，庭后原告申请增加诉讼请求3万元；诉讼费由被告承担。
某保险公司在一审中答辩称：对原告在工作期间受伤无异议，对原告的伤残等级有异议，对医疗费的承保限额有异议，被告承保的医疗费限额是2万元，不是5万元，原告作的是工伤伤残鉴定，应适用人身伤残评定标准，根据该标准的规定，原告构成八级伤残，赔偿比例是30%，最高赔偿为18万元；医疗费，原告住院时间1年，已经超出保险期间，原告应提供完整的住院病历及用药明细；被告承保的是2万元的医疗附加险和60万元建筑施工人员团体意外伤害险，诉讼费不承担。
一审法院判决认定：原告李XX原系浙江中宇实业发展有限公司马道头项目部员工，2012年1月，原告的工作单位在被告处为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》（保单号为827102012140200000001），保险期限自2012年1月17日零时起至2013年1月16日24时止，意外伤害保额为60万元，医疗费用保额为5万元。2012年8月30日原告在工作场所受伤，在左云县人民医院住院至2012年9月8日出院，诊断为左胫骨外髁骨折、颈椎棘突骨折。2012年10月24日至2012年10月29日在大同市第五人民医院住院治疗，诊断为左膝前交叉韧带损伤、左髌骨、胫骨平台陈旧性骨折、颈部外伤（颈5-6间盘突出、颈3棘突陈旧性骨折）。2012年12月4日至2013年6月30日，原告在大同市第五人民医院住院治疗，诊断为左膝关节前交叉韧带损伤、左髌骨陈旧性骨折、左胫骨平台陈旧性骨折、颈部外伤（颈5-6间盘突出、颈3棘突陈旧性骨折）。2013年6月23日至2013年8月29日，原告在大同市第五人民医院住院治疗，诊断为左膝关节前交叉韧带断裂关节镜下重建术后。2014年1月2日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级为六级。赔偿数额为：1、医疗费50000元；2、残疾赔偿金，该院按鉴定意见确认原告构成六级伤残，支持原告主张的30万元。
一审法院判决认为：原告与被告签订的保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。原告在保险合同约定期限内发生保险责任事故，被告作为保险人应在保险限额内承担相应的赔偿责任。原告提供的保单及批单均盖有被告单位的印章，载明原告投保的附加意外伤害医疗费用保险保额为5万元，给付比例为80%，现原告支出的医疗费已超出5万元，故被告应按5万元的80%赔付原告，即被告在医疗费用限额内赔付原告4万元。原告在工作中因意外事故造成六级伤残，符合双方在保险条款中的约定，被告应在建筑工程团体人身意外伤害保险每人60万元的限额内按50%赔付原告30万元。关于诉讼费，应当依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，由败诉方负担。被告关于其不应承担鉴定费、诉讼费的主张无法律依据，该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十六条之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内在在建筑工程团体人身意外伤害保险限额内赔付原告李XX30万元，在附加意外伤害医疗费用保险限额内赔付原告李XX4万元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6550元，由原告负担187元，由被告负担6363元（于判决生效后十日内给付原告）。
某保险公司不服一审法院上述民事判决，向本院提出上诉，请求撤销原判，改判上诉人减少赔偿金120000元；申请对被上诉人的伤情重新鉴定；一、二审诉讼费由被上诉人承担。其主要理由是：一、一审法院没有查明被上诉人应适用何种标准确定其伤残程度的事实。1、保单条款约定应按照所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容确定伤残等级并对应赔偿；2、被上诉人提交的《人身伤害司法鉴定意见书》不能作为建筑施工人员团体意外险出险后定残的依据，评估意见书的结论系工伤与职业病致残程度等级（GB／T16180-2006），上诉人承保的团体意外险属于商业险，并非工伤保险。二、一审判决错误计算保险赔偿金数额。1、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是根据伤情确定伤残等级，不同的伤残等级都明确的赔偿比例，计算方式为：赔偿金=保险金额×赔偿比例（比例视伤残程度而定）。而依据《工伤条例》，工伤六级对应的待遇是给伤者16个月的本人工资，以工伤六级对应《给付表》50%的赔偿比例，这既不科学也不合理，上诉人认为被上诉人的伤情至多构成《给付表》八级，赔偿金应为18万元（60万×30%）。2、基于被上诉人所做鉴定属于工伤职业病伤残等级鉴定，上诉人请求依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，对被上诉人的伤情重新鉴定。三、鉴定费、诉讼费不属于《建筑施工人员团体意外伤害险》的理赔内容，不予承担。
被上诉人李XX服从一审法院上述民事判决，其针对上诉人的上诉理由答辩称：1、上诉人并未给付被上诉人保险条款及给付表，所以不应支持上诉人的上诉人请求；2、被上诉人在大同市三医院所作的鉴定书是由有资质的鉴定机构作出的，应当作为合法依据；3、被上诉人投保的保险金额为60万元，赔偿金额应为60万元×50%；4、关于重新鉴定，一审时上诉人明确表示不重新鉴定，故二审不应予以支持；5、诉讼费、鉴定费应由上诉人承担。
双方在二审中均未提供新的证据。
经审理查明，除上诉人对伤残赔偿金数额持有异议外，双方对一审法院查明的其他事实均无异议，本院对双方无争议的事实予以确认。
本案的争议焦点为：应以何种标准计算被上诉人的伤残赔偿金，数额为多少
关于伤残赔偿金数额一节。被上诉人一审提交了大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心出具的鉴定意见书，证明其为六级伤残，应按照保险金额的50%计算赔偿金为30万元。上诉人认为，被上诉人的鉴定意见系工伤致残程度等级，不能作为团体意外险出险后的定残依据，双方在投保时保险条款中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已作废，应当根据保险业协会和中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身伤残评定标准》认定伤残等级。根据该标准被上诉人的伤残至多为八级，并要求重新鉴定。对此本院认为，本案所涉保险合同条款系格式条款，上诉人在订立保险合同前应向投保人或被保险人履行提示和明确说明的义务。上诉人未能举证证明其已将保险条款送达投保人，不能证明其已尽到提示和明确说明义务，应视为双方对伤残评定标准和赔偿标准未作约定，故上诉人所持应当依照新标准评定为八级的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。另，被上诉人委托具有专业资质的鉴定机构对伤残等级进行鉴定，该鉴定意见的内容和形式符合法定要求，上诉人未提供证实鉴定程序违法、鉴定依据不足、结论不当等足以否定鉴定意见的相应证据，且上诉人在一审庭审时明确表示不申请重新鉴定，对其重新鉴定的上诉请求本院不予支持。一审法院采信该鉴定意见计算残疾赔偿金为30万元并无不当，本院予以确认。
本院认为，浙江中宇实业发展有限公司为其员工在上诉人处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，上诉人收取保险费后出具保险单，双方订立的保险合同合法有效。被上诉人李XX作为被保险人在发生意外伤害后，有权要求上诉人进行理赔。关于鉴定费，该费用属于查明和确定被上诉人损伤程度所支付的必要的、合理的费用，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应当由保险人承担。关于诉讼费，本案系被保险人要求保险人支付保险金的保险合同纠纷，诉讼费应当依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，由败诉方负担，上诉人所持由被上诉人承担一、二审诉讼费用的主张无法律依据，本院亦不予支持。
综上，一审法院认定事实清楚，判决结果适当，应予维持。上诉人的上诉主张不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审　判　长　　齐立波
审　判　员　　马卉妍
代理审判员　　郑　翔
二〇一五年十月十九日
书　记　员　　范佳旭