（2015）沧民终字第3756号 保险纠纷 二审 民事 沧州市中级人民法院 2015-12-25

上诉人（原审被告）：某保险公司。
法定代表人：艾X，该公司总经理。
委托代理人：张XX，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：庞XX。
委托代理人：石XX，河北衡泰律师事务所律师。
上诉人某保险公司因与被上诉人庞XX保险合同纠纷一案，不服新华区人民法院（2014）新民初字第1110号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年4月19日，原告庞XX在被告某保险公司投保假日无忧人身意外伤害保险一份，保险期间为一年，自2013年4月20日起至2014年4月19日止，其中普通意外伤害保险金额为6万元、意外伤害医疗费保险金额为6000元。另，被告提供给原告的《激活式人身意外伤害保险卡》的第二条中“××保险责任”中约定“保险人根据保险合同中所列给付比例给付‘意外××保险金’。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金”。同时，永安财产保险股份有限公司“永安无忧”人身意外伤害综合保险条款（B款）中附有人身保险××程度与保险金给付比例表。
2013年11月23日，原告庞XX在公司车间冲床上冲孔时，造成右手中环指远节毁损伤。经沧州市人力资源和社会保障局出具的人社伤险认决字（2013）4380号《工伤认定决定书》认定原告庞XX属于工伤。经沧州市劳动能力鉴定委员会出具的劳鉴（初）字（2014）535号《工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书》确认原告庞XX属于十级伤残。
另查明，原告在工伤治疗阶段，由河北省沧州市中西医结合医院出具了诊断证明书，对伤情进行了确认证明，并花费医疗费用13500元，该项费用已经沧州市社会保险事业管理局按照工伤保险进行了赔付。
再查明，因庞XX的损伤不符合永安财产保险公司“永安无忧人身意外伤害综合保险条款（B款）”中附有的人身保险××程度与保险金给付比例表中所列七级三十四项中任何一项，故被告拒赔。
原审法院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款的‘免除保险人责任的条款’。”根据该条款的规定，对于上述××保险金的比例赔付条款，需在保险人对投保人已经履行了提示及明确说明义务后，才对投保人产生效力，本案中被告并未举证证实已经向原告送达了相关条款，亦未证实对相关免责条款进行提示或明确说明，且原告收到的保险卡当中也并未对《人身××程度与保险金给付比例表》内容予以载明，故在被告未提供证据证实其已经对比例表履行了提示及明确说明的义务前提下，该比例表对原告不产生效力，不应当按照该比例表所列内容进行赔付。但原告诉请判令被告给付其××保险金6万元，没有事实依据，本院酌定参照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十五条第一款之规定中的十级伤残予以赔付，即支持伤残赔偿金18204元（按照2014年河北省农村居民人均年纯收入9102元×20年×10%）。对于原告主张的6000元医药费，因医药费系财产性损失，有别于××赔偿金、死亡赔偿金等人身损害赔偿款，根据保险法的补偿性原则以及禁止获利原则，在原告支付的医药费已经在沧州市社会保险事业管理局按照工伤保险进行了赔付的前提下，对于医药费重复主张的诉求本院不予支持。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔付原告庞XX保险理赔款18204元。二、驳回原告庞XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1450元，由原告庞XX承担1050元，由被告某保险公司承担400元。
判决后，某保险公司不服提出上诉，请求依法驳回被上诉人的诉讼请求。其理由：被上诉人在上诉人处投保假日无忧人身意外保险，根据上诉人提供的保险给付比例表中的××等级，被上诉人不符合合同约定的任何一级伤残。本保险为网络激活购买，上诉人已经将该险种的条款公布在网上，购买时是需要通过在网上阅读相关的条款，同意后才能激活保单。根据最高人民法院保险法司法解释二第十二条之规定，说明上诉人已经履行了如实告知义务，而且在被上诉人提供的证据中有上诉人的保单及相关的条款，一审法院认定上诉人没有履行告知义务是错误的。
被上诉人庞XX答辩称：被上诉人是在上诉人提交保险给付比例表后才知道有所谓的按照伤残程度划分给付比例，上诉人无法证明在被上诉人投保时，其已以合理方式出示并进行解释说明。保险法解释第12条包含了提示和解释说明能够到达投保人，才可以认定保险人履行了该义务，而不是只要在网上做出解释说明，就认定其尽到了这一义务。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
二审经审理查明事实与一审认定事实一致。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”本案上诉人主张根据其公司提供的保险金给付比例表，被上诉人的伤残等级不符合合同约定的任何一级伤残，且被上诉人购买的保险为网络激活购买，上诉人已经将该险种的条款公布在网上，购买时需要通过在网上阅读相关的条款，同意后才能激活保单，根据最高人民法院保险法司法解释二第十二条之规定，说明上诉人已经履行了如实告知义务，上诉人不应承担赔偿责任，但根据上诉人提供给被上诉人的《激活式人身意外伤害保险卡》第二条××保险责任中约定“保险人根据保险合同中所列给付比例给付意外××保险金”，该比例给付条款与保险金给付比例表分离且并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未做出其他解释说明，故本院认为上诉人对该比例给付条款未尽到提示说明义务，该条款对被上诉人不产生效力，一审法院参照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十五条第一款之规定中的十级伤残判令上诉人赔偿被上诉人伤残赔偿金并无不妥。综上，上诉人的上诉人理由不成立，原审判决并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费255元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　张　珍
审判员　孙雅静
审判员　高宝光
二〇一五年十二月二十五日
书记员　周海玲