（2015）阿商初字第00007号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 阿荣旗人民法院 2015-10-17

原告许XX，男，汉族，司机，住内蒙古自治区。
委托代理人陈海青，男，汉族，公务员，住内蒙古自治区。
被告某保险公司，住所地内蒙古自治区。
负责人尹成海，经理。
委托代理人吉仁太，某保险公司法律顾问。
原告许XX与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年7月7日立案受理，依法由审判员张维娜适用简易程序分别于2015年8月3日、2015年9月24日公开开庭进行了审理。原告许XX委托代理人陈海青、被告某保险公司委托代理人吉仁太到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告许XX诉称，2015年2月17日21时许，许XX驾驶黑BXXXXX号福田牌重型半挂牵引车，沿301国道由北向南行驶至阿荣旗霍尔奇镇复兴屯岔道口处驻车，开车门下车时踩空，从车内摔倒在车旁道路上，致右胫骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折。事故发生后，许XX入住阿荣旗人民医院治疗9天，支付医疗费33827.52元。许XX于2014年10月7日在被告处投保了机动车驾驶人意外伤害保险，保险金额250000元。许XX所受伤害为意外伤害，属于意外伤害保险事故，该事故发生在保险期间内。2015年2月18日，许XX向被告报险。2015年6月10日，被告赔付许XX1997.13元。请求判令被告支付意外医疗保险金31830.39元、残疾保险金25000元、鉴定费1600元、鉴定检查费113元、交通费371元，合计58914.39元。
被告某保险公司辩称，许XX在中华联合财产保险股份有限公司投保了个人人身意外伤害保险，属于重复投保，保险事故发生后，中华联合财产保险股份有限公司已经支付许XX意外伤害医疗保险金20000元。根据保险条款约定，意外医疗保险责任适用补偿原则，原告通过任何途径获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。对于许XX在意外伤害中所支出的必要且合理的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，被告在扣除中华联合财产保险股份有限公司已经给付部分以及免赔额后，已经按照保险合同约定的给付比例向许XX支付意外医疗保险金1997.13元，许XX的意外医疗保险金已经得到及时补偿，不应当再向人民法院起诉。关于残疾保险金，被告同意按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级乘以保险金额给付保险金。鉴定费、鉴定检查费、交通费不属于保险合同约定的理赔范围，被告不同意赔偿以上费用。原告没有证据证明投保单签名不是其本人书写以及被告没有交付相关保险条款，应当承担举证不能的不利后果，被告已经履行了明确说明义务，保险条款对原告具有约束力。综上所述，请求法院依法判决。
经本院审理查明，2014年10月7日，许XX的雇主赵某到某保险公司办理机动车驾驶人意外伤害保险，保险单载明投保人为许XX，被保险人为许XX，保障项目为意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额250000元，每次保险事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限，保险期间自2014年10月8日0时起至2015年10月7日24时止。2015年2月17日21时许，许XX驾驶黑BXXXXX号福田牌重型半挂牵引车沿301国道由北向南行驶至阿荣旗霍尔奇镇复兴屯岔道口驻车，许XX下车时不慎踩空摔伤。许XX受伤当日到阿荣旗人民医院治疗，诊断为右胫骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折，住院9天于2015年2月27日出院，支付住院医疗费33827.52元。
另查明，许XX在中华联合财产保险股份有限公司处投保两份个人人身意外伤害保险，保险期间均为自2015年2月3日0时起至2016年2月2日24时止，保险金额均为60000元。2015年4月3日，中华联合财产保险股份有限公司给付许XX附加意外伤害医疗保险金20000元。2015年6月30日，某保险公司给付许XX保险金1997.13元。在诉讼中，原告许XX向本院申请对其伤残等级、医疗终结时间进行司法鉴定。经本院委托，齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心于2015年8月27日出具司法鉴定意见书一份，鉴定意见为被鉴定人许XX所受损伤评定为伤残十级，参照《GA／T1088-2013》标准，伤后6个月可以医疗终结。原告许XX支付鉴定费1600元、鉴定检查费113元。
原告许XX为证明其主张向本院提交了以下证据：
证据一，机动车驾驶人员意外伤害保险保险单一份，欲证明原告于2014年10月7日在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险单约定了保障内容、保险期间等内容。被告质证无异议。本院经审核认为，保险单客观、真实，并与本案具有关联性，予以采信；
证据二，居民身份证一份、居民户口薄一份、机动车驾驶证一份、机动车行驶证一份，欲证明原告的身份情况及其具备驾驶对应车辆的资格。被告质证无异议。本院经审核认为，上述证据客观、真实，并与本案具有关联性，予以采信；
证据三，阿荣旗人民医院诊断证明一份、病历一份、住院结算收据一张、费用清单一份、X光片两张，欲证明原告所受伤情、住院治疗以及支付医疗费用情况。被告质证无异议。本院经审核认为，上述证据客观、真实，并与本案具有关联性，予以采信；
证据四，齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书一份、鉴定费发票十六张、鉴定检查费发票两张、交通费发票八张，欲证明原告所受伤情评定伤残等级以及支付鉴定费、鉴定检查费、交通费情况。被告质证对上述证据真实性没有异议，但认为鉴定费、鉴定检查费、交通费不属于保险赔偿范围，并且原告乘车产生的过路费属于自行扩大损失，燃油费数额与实际不符。本院经审核认为，司法鉴定意见书系具备法医鉴定资质的鉴定机构出具，且伤残等级系按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定，予以采信。鉴定费、鉴定检查费、交通费票据客观、真实，本院对其客观真实性予以确认；
证据五，证人赵某出庭证言。被告质证认为证人系原告雇主，与原告具有利害关系，证言不应采信，证人以原告名义投保保险，属于委托代理关系，被告向证人说明保险条款内容视为对原告已经履行了明确说明义务。本院经审核认为，证人赵某当庭书写“许XX”，经对比起诉状等材料中的“许XX”签名以及投保单上的“许XX”签名，投保单上的“许XX”签名与投保单上的“许XX”签名与起诉状等材料中的“许XX”签名明显不一致，原、被告在庭审中对于赵某代许XX办理保险均无异议，证人证言客观、真实，予以采信。
被告某保险公司为证明其主张向本院提交了以下证据：
证据一，中华联合财产保险股份有限公司人身保险给付收据两份、人身保险赔款计算书两份、中国人民财产保险股份有限公司意外健康险赔款计算书一份，欲证明中华联合财产保险股份有限公司支付原告医疗保险金20000元，被告支付原告医疗保险金1997.13元以及保险金的计算方式。原告质证对已获赔医疗保险金数额没有异议，但对被告支付医疗保险金1997.13元的计算方式不认可。本院经审核认为，原告认可已经获赔医疗保险金21997.13元，本院予以确认；
证据二，机动车驾驶人意外伤害保险投保单一份，欲证明原、被告在保险合同中约定意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿限额、免赔额以及比例给付等事项，并且被告已经向投保人明确说明了上述特别约定，投保人同意并在投保单上签字，被告已经向原告履行了明确说明义务。原告质证认为投保单上的“许XX”签名不是其本人书写，被告未向原告履行明确说明义务。本院经审核认为，经对比起诉状等材料中的“许XX”签名、投保单上的“许XX”签名以及证人赵某当庭书写的“许XX”签名，投保单上的“许XX”签名与起诉状等材料中的“许XX”签名明显不一致。经本院询问，被告当庭明确表示不申请对投保单上的“许XX”签名真实性进行司法鉴定，故本院对投保单上的“许XX”签名是其本人书写不予确认；
证据三，中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人意外伤害保险条款一份，欲证明原、被告签订保险合同的具体内容以及给付保险金的依据。原告质证对保险条款客观性没有异议，但认为被告没有向原告明确说明免责条款内容，条款中免除或者减轻保险人责任的内容无效。本院审核认为，该证据系通用条款，客观真实性应予确认。
本院认为，原告许XX作为投保人在被告某保险公司处投保机动车驾驶人意外伤害保险，赵某代许XX办理具体投保业务，赵某没有代理权，属无权代理行为，根据《中华人民共和国民法通则》第六十六条第一款的规定，原告许XX知道赵某以其名义投保保险而不作否认表示的，视为同意，原、被告签订的意外伤害保险合同依法成立并有效。本案争议焦点为：一、被告是否就保险合同中的免责条款向原告履行了明确说明义务；二、保险合同中约定的意外医疗保险责任适用补偿原则是否属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，被告对其履行了明确说明义务负举证责任。本院通过庭审核实投保单上的“许XX”签名与起诉状等材料中的“许XX”签名明显不一致，被告在庭审中明确表示放弃对投保单上的“许XX”签名真实性进行司法鉴定，被告亦未提供其它证据证明对原告本人履行了明确说明义务，对此被告应承担举证不能的不利后果。原、被告签订的意外伤害保险合同明确约定意外医疗保险责任适用补偿原则，意外医疗保险金具有补偿性质，根据损害填补原则，对于被保险人重复保险应进行规制，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失补偿原则，因此该约定不属于免责条款，即使被告未履行明确说明义务，亦对原告具有约束力。被告辩称应按基本医疗保险报销范围核算原告医疗费用，对于属于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，被告未按照基本医疗保险范围内同种类或同功能医疗费用标准进行明确说明，被告亦无法明确说明赔款计算书中核损金额、免赔额的具体计算依据，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。被告辩称医疗费用应扣除免赔额并按比例给付，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险合同中关于“每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%”的约定，属格式文本中的减轻或免除保险人责任条款，被告未就免除责任条款向原告履行明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中的上述条款对原告不产生效力，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。被保险人许XX在保险期间内遭受意外伤害，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。许XX伤残等级评定为十级，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，其对应的残疾保险金给付比例为10%，被告应支付原告残疾保险金25000元。原告支付医疗费33827.52元，扣除中华联合财产保险股份有限公司和被告已经给付的医疗保险金21997.13元，被告尚应给付原告意外医疗保险金11830.39元。被告辩称鉴定费、交通费不属于赔偿范围，保险条款并未明确鉴定费、交通费不属于赔偿范围，且鉴定原告伤残等级是确定残疾保险金赔偿数额的依据，鉴定过程中产生的鉴定费、交通费属于必然发生的费用，被告应予承担，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。根据鉴定机构出具的票据，本院核定鉴定费为1713元。根据原告的伤情，参照阿荣旗往返齐齐哈尔市客运汽车票价，本院酌定交通费为80元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后三日内给付原告许XX残疾保险金25000元；
二、被告某保险公司于本判决生效后三日内给付原告许XX意外医疗保险金11830.39元；
三、被告某保险公司于本判决生效后三日内赔偿原告许XX鉴定费1713元、交通费80元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1272.86元，减半收取636.43元，由原告许XX负担253.64元，由被告某保险公司负担382.79元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。
审判员张维娜
二〇一五年十月十七日
书记员李佩冬