（2015）滁民二终字第00080号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2015-03-10

上诉人（原审被告）：某保险公司。
负责人：谢XX，该支公司总经理。
委托代理人：李X乙，安徽会峰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住江苏省睢宁县。
上诉人因意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院于2014年11月21日作出的（2014）南民二初字第00401号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明：2013年11月29日，李X甲与某保险公司签订短期健康保险和意外伤害保险合同一份，约定：平安附加意外伤害医疗的保险金额为100000元，保险期限为12个月；平安附加意外伤害住院收入保障保险的意外伤害误工津贴（每日误工津贴￥50，最多赔偿90天），保险金额为4500元，保险期限为12个月；平安附加意外伤害住院收入保障保险的意外伤害住院护理津贴（每日住院护理津贴￥50，最多赔偿90天），保险金额为4500元，保险期限为12个月；特别约定：被保险人仅限1-4类职业人员，不承保5类及以上职业或拒保职业等内容。合同签订后，李X甲按约定交纳了保险费。
2014年3月7日，李X甲驾驶苏C×××××车辆送木头至合肥市根福木业，并在卸木头时被木头砸伤。李X甲受伤后，即向公安机关报警，并向某保险公司报案。
当日，李X甲被送至安徽省第二人民医院住院治疗，2014年4月10日出院。出院诊断：右股骨髁上骨折、右下肢多发骨折、闭合性胸部损伤、面部贯穿伤、全身多处挫裂伤。李X甲在该医院共花去医药费74703.95元。
后李X甲向某保险公司申请理赔，某保险公司于2014年6月10日向李X甲发出《意外险及健康险客户理赔通知书》，理赔决定为：不予给付保险金。
2014年6月25日，某保险公司向李X甲邮寄《某保险公司短期健康保险和意外伤害保险批单》，批单内容为：现将保单12512001900120862414作保单解约处理，退保金合计人民币193.25元，解约后，保单效力终止，批单生效日期：2014年6月17日。
原审法院认为：本案的争议焦点为：一、某保险公司是否应对李X甲承担保险赔偿责任；二、本案事故发生时，李X甲与某保险公司关系是否解除；三、如何确定李X甲的护理津贴数额。
关于争议焦点一，某保险公司未举证证明双方当事人签订的《短期健康保险和意外伤害保险合同》约定的5类及以上职业为何类职业，亦未举证证明该保险合同免责条款及附属条款的内容及其公司已就该保险合同免责条款及附属条款向李X甲履行了告知义务，且本案保险事故发生时，李X甲并未从事驾驶工作，故某保险公司应对李X甲承担保险赔偿责任，对某保险公司抗辩意见不予采信。
关于争议焦点二，本案保险事故发生时间为2014年3月7日，而某保险公司向李X甲发出解除合同批单的日期为2014年6月25日，本案保险事故发生时双方当事人间的保险合同关系没有解除。
关于争议焦点三，双方当事人签订的保险合同中约定的平安附加意外伤害住院收入保障保险的意外伤害住院护理津贴为每日住院护理津贴50元，最多赔偿90天。李X甲的住院天数为34天，故某保险公司应赔偿李X甲的护理津贴为1700元（50元／天×34天）。
综上，李X甲与某保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同合法有效，李X甲已按约定交付保险费，某保险公司应按约定承担保险责任。某保险公司应支付李X甲的保险理赔款为：医药费74703.95元、误工津贴4500元、护理津贴1700元，合计80903.95元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告李X甲保险理赔款80903.95元；二、驳回原告李X甲的其他诉讼请求。案件受理费1895元，减半收取947.50元，由原告李X甲负担32.50元，被告某保险公司负担915元。
某保险公司上诉称：李X甲通过网络营销的方式在其公司网站自行投保保险，故双方没有签订保险合同。投保的网站页面明确了投保行业和拒保行业种类，李X甲的职业为驾驶员，属于拒保行业。李X甲投保时隐瞒了其真实身份，其公司不应承担赔偿或给付保险金的责任。请求撤销原审判决，改判驳回李X甲原审诉讼请求。
李X甲未作答辩。
当事人所举的证据与原审相同，相对方质证意见同于原审。
本院二审查明：安徽省第二人民医院出具的出院记录中载明，建议休息三个月。
本院查明的其他事实与原审一致，对原审查明的事实予以确认。
综合当事人的诉辩意见，本院确定本案二审的争议焦点是：某保险公司是否应对李X甲承担保险赔偿责任。
本院认为：某保险公司上诉主张，李X甲通过网络营销的方式在其公司网站自行投保保险，故双方没有签订保险合同；投保的网站页面明确了投保行业和拒保行业种类，李X甲的职业为驾驶员，属于拒保行业。本院审查认为，2013年11月29日，李X甲与某保险公司签订的短期健康保险和意外伤害保险合同上载明了保险合同号码并加盖了某保险公司保险合同专用章。同日，李X甲向某保险公司交纳了保费。某保险公司对该合同的真实性并无异议。该合同上没有列明5类及以上职业或拒保职业的具体内容，某保险公司亦未证明其就该免责条款履行了明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，故对某保险公司此节上诉理由，本院不予支持。
某保险公司上诉主张，李X甲投保时隐瞒了真实身份，其不应承担赔偿或给付保险金的责任。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，某保险公司未举证证明其在李X甲投保时就李X甲的职业进行了询问，根据《最高人民法院关于民事证据的若干问题的规定》第二条的规定，其应当承担举证不能的法律后果。某保险公司的此节上诉理由，缺乏事实依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1823元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　万　杰
审　判　员　　陶继航
代理审判员　　王　铖
二〇一五年三月十日
书　记　员　　王倩倩