（2015）淮中商终字第00243号 保险纠纷 二审 民事 淮安市中级人民法院 2015-10-08

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地涟水县、二楼。
负责人朱亚林，该支公司经理。
委托代理人袁佳伟，该支公司职工。
被上诉人（原审原告）周XX，学生。
上诉人某保险公司（以下至判决主文前简称人寿财保涟水支公司）因与被上诉人周XX保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院2015年6月16日作出的（2015）涟商初字第00438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月7日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年8月26日公开开庭审理了本案。上诉人人寿财保涟水支公司委托代理人袁佳伟到庭参加诉讼。被上诉人周XX经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
周XX一审诉称：2015年4月23日17时30分，马壮志驾驶苏HXXXXX号重型货车，沿八涟线行驶至涟水一中门前，与朱成花驾驶的三轮车碰撞，后三轮车又碰到喻梅花驾驶的电动自行车，后乘坐周XX，致喻梅花、周XX受伤。经涟水县公安局交巡警大队事故认定：马壮志负事故全部责任，喻梅花、周XX无责任。
周XX在人寿财保涟水支公司投保了学生、幼儿平安保险，事故发生在保险期限内，双方就赔偿相关事宜，未能达成一致意见，现诉至法院，请求判令：人寿财保涟水支公司给付保险金6982元并承担案件诉讼费。
人寿财保涟水支公司一审辩称：周XX投保的情况属实，但其受伤是因为交通事故引起，且在事故中不承担责任，所发生的损失已由全责方马壮志全部承担，学生、幼儿平安保险适用于补偿原则，若周XX已得到赔偿，则人寿财保涟水支公司不再承担赔偿责任。
原审法院经审理查明：周XX的父亲周文龙在人寿财保涟水支公司投保了学生、幼儿平安保险，周XX是被保险人，保险期间自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。其中学生、幼儿平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险金额为10000元，该保险条款约定：对被保险人所支出的合理必要的、且符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按保险合同双方约定的分档给付比例给付医疗保险金。约定：人民币1000元以下部分给付比例50%；人民币1000元以上至5000元部分给付比例60%；人民币5000元以上至10000元部分给付比例70%；人民币10000元以上至30000元部分给付比例80%；人民币30000元以上部分给付比例90%。学生、幼儿平安保险附加学生、幼儿意外伤害门诊、急诊医疗保险金额为1000元，给付比例为80%，该保险的保险责任条款第四条约定：本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人已从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请门诊或急诊医疗保险金，保险人就剩余的属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用，每次扣除本合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。
2015年4月23日17时30分，马壮志驾驶苏HXXXXX号重型货车，沿八涟线行驶至涟水一中门前，与朱成花骑的三轮车碰撞，后三轮车又碰到喻梅花驾驶的电动自行车，后乘坐周XX，致喻梅花、周XX受伤。经涟水县公安局交巡警大队事故认定：马壮志负事故全部责任，喻梅花、周XX无责任。事故发生后，周XX在涟水县人民医院住院治疗，门诊花费263元，住院花费6719.97元。
一审庭审中，周XX同意按照分级累进比例给付住院医疗保险金，并变更诉讼请求要求人寿财保涟水支公司给付住院医疗费保险金是3403元，门诊保险金额为170元，合计为3573元，但周XX认为没有收到保险条款。人寿财保涟水支公司认为若按照正常案件理赔，数额与周XX主张的一致。
原审法院认为：周XX的家长作为投保人为被保险人周XX在人寿财保涟水支公司投保的“学生、幼儿平安保险”，不违反国家有关法律和行政法规的禁止性规定，属有效合同。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。周XX作为被保险人享有保险金请求权。人寿财保涟水支公司对与周XX之间存在的投保关系不表异议，人寿财保涟水支公司应当依合同约定向周XX支付保险赔偿金。周XX同意人寿财保涟水支公司按照分级累进比例给付住院医疗保险金，并要求人寿财保涟水支公司给付住院医疗费保险金是3403元，门诊保险金额为170元，合计3573元，原审法院予以支持。一审庭审中，人寿财保涟水支公司称其已通过学校向学生家长交付保险条款，但不能举证证明其对相关责任免除条款向周XX作了明确提示和释明。人寿财保涟水支公司辩称的学生、幼儿平安保险适用于补偿原则，若周XX已得到赔偿，则人寿财保涟水支公司不再承担赔偿责任，因周XX已经获得的赔偿是交通事故肇事方所赔，并不是双方保险合同约定的“被保险人从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿”，且涉案保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金的保险，属于人身保险，而根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，人身保险合同不适用损失补偿原则，即使被保险人已从第三人即实施致害行为人处获得赔偿，其仍可以向保险人主张保险金，保险人不得以被保险人已经获得赔偿为由拒绝承担保险赔偿责任。因此，人寿财保涟水支公司辩解意见依据不足，原审法院不予采纳。经调解未果，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，作出一审判决：人寿财保涟水支公司于一审判决生效后十日内给付周XX保险金3573元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取25元，由人寿财保涟水支公司负担。
人寿财保涟水支公司不服原审法院判决上诉称：1、本案中虽被上诉人在上诉人处投保学生、幼儿平安保险，但根据保险条款第四条规定，附加险适用医疗费用补偿原则。现被上诉人已从交通事故中得到全部赔偿，且未损失分文，故被上诉人就医疗费要求赔偿属于不当得利；2、上诉人在学校已经投保了同类型的保险二次以上，故被上诉人主张上诉人未尽到明确告知义务的解释，明显不符合事实。综上，请求二审依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人周XX无正当理由未答辩亦未提交书面答辩状。
二审经审理，对一审查明的事实予以确认。
二审另查明，被上诉人在上诉人处投保学生、幼儿平安保险（主险）以及住院医疗保险、重大疾病保险以及意外伤害门诊、急诊医疗保险三种附加险，其中主险学生、幼儿平安保险的保险金额为1万元，三种附加险中的住院医疗保险的保险金额为4万元，重大疾病保险的保险金额为1万元，意外伤害门诊、急诊医疗保险的保险金额为1万元。上诉人主张交给被上诉人的“致家长的一封信”中附有主险和三种附加险的保险条款，其中只有意外伤害门诊、急诊医疗附加险的保险条款约定“适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人已从其他医疗保障制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请门诊或急诊医疗保险金”。
二审归纳本案争议焦点为：上诉人人寿财保涟水支公司应否向被上诉人周XX给付保险理赔款3573元（住院医疗附加险保险金3403元和意外伤害门诊、急诊医疗附加险保险金170元）。
本院认为，上诉人应向被上诉人给付保险理赔款3573元，具体理由如下：被上诉人所投保的学生、幼儿平安保险附加了住院医疗保险、重大疾病保险以及意外伤害门诊、急诊医疗保险三种附加险，被上诉人一审诉请3573元是由3403元的住院医疗费和170元的门诊费组成，上诉人主张根据双方保险合同约定“若保险事故发生时，被保险人已从其他医疗保证制度或保险计划（包括但不限于城镇居民基本医疗保险合同、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险）获得医疗费用补偿，则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请门诊或急诊医疗保险金”，即适用保险补偿原则不应向被上诉人理赔，但该约定系意外伤害门诊、急诊医疗保险附加险中的约定，双方在住院医疗保险附加险中并未约定，因此上诉人以此约定主张拒赔被上诉人一审诉请中的3403元住院医疗费，本院不予支持。对于被上诉人一审主张的170元门诊费，虽双方在意外伤害门诊、急诊医疗保险附加险中有上述约定，但上诉人二审庭审陈述只是将附有保险条款的告家长书交给学校，并无证据证明向投保人履行了明确说明义务，故对上诉人主张不应理赔被上诉人该170元门诊费，本院不予支持。
综上，上诉人人寿财保涟水支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　陈加雷
审　判　员　　吴书萍
代理审判员　　刘　弘
二〇一五年十月八日
书　记　员　　张　威