（2015）三民终字第379号 合同纠纷 二审 民事 三明市中级人民法院 2015-06-16

上诉人（原审被告）某保险公司。
负责人侯鹏，总经理。
委托代理人陈诒团，福建律慧律师事务所律师。
委托代理人郑丽萍，福建律慧律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）高XX，女，汉族，中国联通三明市分公司职员。
委托代理人陈绍淦，系高XX丈夫，汉族，中国联通三明市分公司职员。
上诉人因与被上诉人高XX保险合同纠纷一案，不服三明市梅列区人民法院（2015）梅民初字第164号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人陈诒团、被上诉人高XX及其委托代理人陈绍淦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，1、2013年9月17日，高XX作为被保险人为其所有的闽GXXX51号小型轿车向某保险公司投保《机动车交通事故责任强制保险》保障内容包含医疗费用赔偿限额10000元；《“直通车”机动车保险》，保障内容包含第三者责任保险（保险金额为300000元）。二份保险合同的保险期限均为自2013年10月15日零时至2014年10月14日二十四时止，高XX按约交纳了保险费。2、2014年9月15日上午八点二十五分左右，高XX驾驶车号为闽GXXX51的小型轿车在三明市气象局路口处发生事故，造成路人陈燕安股骨骨折，经交警对事故的责任划分，认定高XX负本起事故全部责任。为此，高XX共支付伤者陈燕安抢救及住院费用31886.59元。3、2014年12月28日，福建新时代司法鉴定所出具一份《司法鉴定意见书》一份，鉴定意见：伤者陈燕安医疗费中不属于医疗保险赔偿范围的金额为7392.94元。4、事故发生后，某保险公司已向高XX支付保险理赔款10000元。为此，高XX诉至原审法院请求判令某保险公司保险理赔21886.59元。
原审认为，高XX、某保险公司之间存在保险合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。鉴于合理、必要的医疗费支出是医院实施正当医疗措施（为了伤者的生命健康）而产生的费用，而涉讼保险条款约定非医保用药不属于保险理赔范围抹杀了非医保用药在抢救、治疗伤者过程中的功效，从而否定使用该类药物的必要性和合理性。作为格式条款，涉讼保险条款存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的情形，故不发生法律效力，某保险公司理应在《机动车交通事故责任强制保险》的医疗费用赔偿限额范围内，以及在《“直通车”机动车保险》第三者责任保险范围内对伤者因交通事故所产生的医疗费损失予以赔偿。故对高XX请求判令某保险公司赔偿高XX因道路交通事故支付伤者住院治疗费及抢救费21886.59元的诉讼请求，于法有据，予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，判决：某保险公司应于判决生效后十日内赔偿高XX因道路交通事故支付的医疗费用21886.59元。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费597元，因适用简易程序审理，减半收取299元，由某保险公司负担。
宣判后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉称，1、《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该保险条款作为保险合同的组成部分，没有无效情形，应为有效条款。2、某保险公司已尽到对免责条款的提示说明义务。3、一审在审理该案时混淆了保险合同纠纷与侵权纠纷。请求，1、将该案发回重审或者在查明案件事实的基础上依法改判。2、诉讼费由高XX负担。
被上诉人高XX辩称，1、涉诉保险合同条款为格式条款，且加重投保人、被保险人责任，应认定为无效条款。2、某保险公司在这一年度对高XX进行招保时，高XX在投保的过程中未签署过保险协议，协议上的签名均由他人代签，某保险公司没能有效的尽到对投保人做好合同条款提示、说明义务。3、非医保用药费用的鉴定结果只能说明在抢救、治疗的过程中，医疗机构根据治疗的需要使用了这些药物，并不能作为不予赔偿的依据。综上，某保险公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。
案经审理，双方当事人对原审判决认定的事实均无异，本院予以确认。
二审中，双方当事人争议的焦点在于：涉案“非医保用药不赔”条款是否有效。对此，本院根据双方当事人陈述和举证、质证情况，作如下综合分析与认定：
上诉人某保险公司及其委托代理人主张，1、高XX、某保险公司之间的关系是保险合同关系，并非侵权关系。某保险公司与高XX签订的是商业保险合同，适用保险法和合同法。非医保用药这一部分不在合同赔付责任范围，即非医保用药不在保险范围内。2、某保险公司提供的《司法鉴定意见书》高XX没有异议，足以证明高XX主张的医疗费中含有7392.94元的非医保用药，根据保险合同约定非医保用药不理赔，该部分费用不属于理赔范围。3、非医保用药不理赔不是免责条款，而是属于理赔计算条款，且从合同文字上看某保险公司已尽到了提示说明义务，无需再进行说明，不存在此条款无效问题。
被上诉人高XX及其委托代理人主张，1、交通事故所产生的伤者的医疗费数额的确定应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。2、某保险公司认为高XX支付伤者治疗期间的非医保费用不应当由保险公司赔偿，但未就非医保用药对伤者治疗的必要性和合理性提出异议。区分合理、必要的标准应当以医院是否以伤者的生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定，凡是在医疗过程中，以治疗伤者为目的所发生的必须费用，均应在保险公司理赔范围之内，而不能将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围。3、涉诉保险合同条款为格式条款，且加重投保人、被保险人责任，应认定为无效条款。根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此，保险合同上的条款属于保险公司免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。同时，某保险公司在这一年度对高XX进行招保时，高XX在投保的过程中未签署过保险协议，协议上的签名均由他人代签。可见某保险公司没能有效的尽到对投保人做好合同条款提示、说明义务。4、非医保费用的鉴定结果只能说明在抢救、治疗的过程中，医疗机构根据治疗的需要使用了这些药物，并不能作为不予赔偿的依据。某保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则某保险公司应当承担此非医保用药费用赔付责任。
本院认为，“非医保用药不赔”条款是指保险合同中约定保险人对被保险人超出医保标准范围外的医疗费用不予赔付的条款。由于“非医保用药不赔”条款实际上减轻了保险人的赔付责任，属于广义的免责条款，且交通事故受害人及被保险人对于用药并无选择决定权，故保险人对该条款负有明确说明义务；保险人某保险公司未提供证据证明其对“非医保用药不赔”条款履行了明确说明义务，该条款无效。保险人对被保险人支付的医保范围外的医疗费应用承担赔付责任，故涉案的非医保用药应视为在保险范围内，原审作出某保险公司应承担非医保用药的认定，并无不妥。
综上所述，本院认为，原审认定事实清楚，适用法律正确，所作处理并无不当。某保险公司的上诉主张不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。一审案件受理费，按照一审判决执行。
本判决为终审判决。
审　判　长　　沈小放
审　判　员　　迟建文
代理审判员　　徐　娟
二〇一五年六月十六日
书　记　员　　许　薇