（2019）渝01民终10676号 保险纠纷 二审 民事 重庆市第一中级人民法院 2020-01-10

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所重庆市江北区-8层，统一社会信用代码91500000765914XXXX。
负责人：胡XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：张XX，重庆盛全律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：卢XX，男，汉族，住贵州省瓮安县。
委托诉讼代理人：刘XX，重庆尚泽律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人卢XX保险纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2019）渝0105民初14089号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭，于2019年12月25日进行了调查审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人张XX与被上诉人卢XX的委托诉讼代理人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判其不承担责任；2.由卢XX承担本案上诉费。事实和理由：1.一审已查明卢XX系朋友介绍并接受刘永刚的管理，并非投保人招聘，未与投保人签订劳动合同，庭审中也未提供工资发放等关键证据，因此卢XX与投保人并非法律规定的劳动关系，一审法院随意扩大对劳动关系的解释导致法律适用错误，且投保人即便承担责任，也应适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的相关规定承担用工主体责任，而用工单位在承担责任后有追偿权，可见法律并不认可用工单位与该受伤职工的劳动关系；2.根据案涉保险合同约定，被保险人应系与投保人建立合法劳动关系并在约定的施工现场作业或管理的人员，而卢XX并未与投保人建立合法的劳动关系，也非经保险人同意的其他人员，不能作为本案保险合同的被保险人，无权请求保险金。
卢XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
卢XX向一审法院起诉请求：请求判令某保险公司赔付保险金230265.5元[其中意外医疗保险金26498.2元（包含医疗费19498.2元和后续医疗费7000元），意外伤残保险金203767.3元（包含护理费27天×120元/天=3240元、住院伙食补助费27天×60元/天=1620元、残疾赔偿金32193元/年×20年×20%=128772元、鉴定费800元、交通费2000元、营养费27天×60元/天=1620元、被抚养人生活费22759元/年×26年×20%÷2=59173.4元）]。
一审法院认定事实：2017年1月20日，贵州桥梁集团向某保险公司第三中心支公司投保大地建筑施工人员团体保险，载明工程名称重庆南两高速公路总包部NL2标段工程，工程地址重庆南川石溪乡；条款名称《意外伤害保险条款》，保险责任意外伤害，每人保额80万元；条款名称《意外医疗保险条款》，保险责任意外医疗，每人保额8万元；保险期间自2017年1月21日0时起至2021年7月19日24时止等。
《意外伤害保险条款》主要载明：年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人；意外伤残保险金受益人，除本合同另有约定外，本合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人；被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（二）意外伤残保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料，保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料，保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：保险金给付申请书……投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同证明、保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明、建筑安全主管部门出具的事故证明文件等。
《意外医疗保险条款》主要载明：在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭遇意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支付范围和标准的、医学必要的医疗费用……除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金；医疗费用补偿原则，被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
2018年3月15日，卢XX因右手拇指骨折进入重庆市南川区人民医院住院治疗，至同年4月11日出院，花费医疗费19498.20元。同年7月5日，重庆市南川区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，载明用人（工）单位贵州桥梁集团；经调查核实，2018年3月15日16：40左右，卢XX在贵州桥梁集团承建的重庆南两高速公路总包部NL2标段工程中加工钢筋过程，当卢XX在用行车吊运钢筋时，被掉落的钢筋砸伤右手，伤后送南川区人民医院检查治疗，被该院诊断为右手拇指近节指骨开放性粉碎性骨折、右手拇指远节指骨粉碎性骨折；卢XX同志于2018年3月15日受到的伤害，符合《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。同年12月18日，卢XX以贵州桥梁集团为被申请人就工伤保险待遇向重庆市南川区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。2019年1月15日，该委作出《仲裁裁决书》，载明经审理查明，2018年3月15日16时40分许，申请人在被申请人承建的南两高速NL2标段石溪镇上项目部3号钢筋加工场加工钢筋时受伤，项目部安排车将申请人送人南川区人民医院治疗……被申请人未为申请人缴纳工伤保险，申请人是由朋友介绍去被申请人处上班，受刘永刚管理，工资由被申请人通过打卡方式支付等；裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费等共计162032元。2019年5月5日，重庆市南川司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，载明委托单位/人为贵州桥梁集团重庆南两高速公路总包部NL2标段项目经理部、卢XX，鉴定意见为卢XX右手拇指之损伤属9级伤残。
卢XX向某保险公司申请理赔未果，遂诉至该院。
审理中，该院根据卢XX申请，向其委托诉讼代理人刘XX签发《律师调查令》，向贵州桥梁建设集团重庆南两高速公路总包部NL2标段项目经理部调取劳动合同及工资表。卢XX陈述因项目部表示已将相关材料交给包工头刘永亮，而刘永亮表示已遗失而无法提供，故未能调取。
某保险公司根据卢XX提供的费用明细清单对医疗费用进行了审核，并向该院提交《医疗费用审核说明表》，载明医疗费发生金额19498.2元、剔减金额5225.47元、核定金额14272.73元。并陈述，根据保险条款约定的计算方式，意外医疗保险金应按（核定金额-100元）×80%计算。
庭审中，卢XX认为保险条款中关于保险申请人未能提供相关证明材料，保险人不承担给付保险金责任的相关约定无效。虽然其无法提供劳动合同、工资表等证明材料，但其本案举示的仲裁裁决书等证据足以证明其在贵州桥梁集团投保工地做工及受伤的事实。其认可某保险公司主张的医疗费核定金额，亦认可某保险公司主张的意外伤残保险金和意外医疗保险金的计算方式。其住院产生的医疗费是在住院时由其自行交纳了5000元，其余部分系包工头刘永亮在出院办理结算时向医院支付，系垫付，双方未就医疗费最终由谁承担达成协议，其将在获得本案保险金后归还刘永亮其垫付的医疗费。
庭审中，某保险公司还陈述某保险公司第三中心支公司系其下设领取营业执照的分支机构，重庆市主城区的保险理赔均由分公司进行处理。
关于贵州桥梁集团投保时双方对被保险人或受益人范围有无明确约定的问题，某保险公司陈述，投保时并未明确约定，因工地上工人流动性大，未提供名单，其是根据事故发生后投保人提供劳动合同和工资表来确定被保险人。
一审法院认为，双方对贵州桥梁集团投保事实、保险金的计算方式和金额并无争议，争议焦点在于：1.卢XX是否具有被保险人身份以及保险事故是否发生；2.意外医疗保险金是否因被保险人已从第三方获得赔偿而应减免。分别评述如下：
一、卢XX是否具有被保险人身份以及保险事故是否发生的问题。根据《意外伤害保险条款》约定，被保险人应当是与施工单位建立劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员。实践中，建筑施工企业转包分包现象较为普遍，项目工地上做工的农民工往往由包工头招用，很难与建筑施工企业直接建立严格法律意义上的劳动关系。司法实践中，为保障农民工权益，已将用工主体责任归入了劳动关系项下的工伤赔偿范畴。同时基于公平原则，《意外伤害保险条款》中的“劳动关系”应作广义理解，被保险人应当包括在投保人承建的相应工程项目工地提供劳动或劳务，与投保人建立劳动关系或用工关系的人员。某保险公司在庭审中亦陈述，因工地上工人流动性大，在投保时并未明确约定被保险人，能够印证被保险人不仅包括与施工单位建立劳动关系的相对稳定的管理人员，也包括提供劳务的流动性较大的施工人员。
《意外伤害保险条款》载明了申请给付保险金时应提供的书面证明材料，包括人事证明或聘用合同、事故证明材料等，同时也约定“保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料”，并非严格限定于某保险公司主张的劳动合同、工资表和意外事故证明材料。本案中，卢XX的委托诉讼代理人持该院出具的《律师调查令》到贵州桥梁集团项目部调取劳动合同未果，但其举示的《认定工伤决定书》认定了贵州桥梁集团为用人（工）单位，调查核实了卢XX在工地做工受伤的事实，并将卢XX受伤认定为工伤；《仲裁裁决书》亦查明卢XX在贵州桥梁集团项目工地做工受伤的事实，认定卢XX为劳动者，裁决贵州桥梁集团支付工伤保险待遇；《司法鉴定意见书》系受贵州桥梁集团项目经理部和卢XX共同委托出具，上述证据足以证明卢XX在贵州桥梁集团投保的承接工程项目工地做工并受伤的事实。
综上，该院认定，卢XX具有被保险人身份，保险事故真实发生，某保险公司应承担保险责任。意外伤害保险金额为80万元，根据保险条款及双方认可的计算方式，伤残程度第九级对应的给付比例为20%，故卢XX应获得意外伤害保险金16万元（80万元×20%）。
二、意外医疗保险金是否应减免的问题。根据《意外医疗保险条款》约定的医疗费用补偿原则，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。本案中，卢XX受伤住院产生的医疗费，虽然其陈述部分由案外人向医院支付，但其同时也陈述案外人系垫付，其与案外人并未就医疗费由谁承担达成协议，不能认定其已从案外人处获得补偿；卢XX获得的工伤保险待遇亦不包含医疗费；某保险公司未举证证明卢XX已从其他第三方获得补偿的事实及金额，故不应适用上述补偿原则。根据《意外医疗保险条款》及双方认可的计算方式，卢XX应获得的意外医疗保险金为11338.18元（核定金额14272.73元-100元）×80%。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，遂判决：一、某保险公司于本判决生效之日起十日内支付卢XX意外伤残保险金16万元；二、某保险公司于本判决生效之日起十日内支付卢XX意外医疗保险金11338.18元；三、驳回卢XX的其他诉讼请求。
二审中，当事人均未向本院提交新证据。
本院二审查明的法律事实与一审查明的一致。
经当事人确认，本案二审的争议焦点为：卢XX是否系案涉保险合同的被保险人。本院认为，首先，根据卢XX举示的《认定工伤决定书》《仲裁裁决书》等证据，可以认定卢XX与案涉保险合同的投保人存在合法的劳动关系，结合《意外伤害保险条款》的约定，可以认定卢XX是案涉保险合同的被保险人。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，某保险公司抗辩卢XX与投保人未建立合法劳动关系故否认卢XX系案涉保险合同的被保险人，根据前述规定，应当由某保险公司对其抗辩事实承担相应举证责任。审理中，某保险公司并未举示充分的证据来证明其主张或推翻前述卢XX所举示证据的效力，根据前述规定，应当由其承担举证不能的不利后果。据此，本院依法认定卢XX系案涉保险合同的被保险人。某保险公司关于卢XX并非案涉保险合同被保险人的意见与在案证据相悖且无事实依据，不能成立，不予采纳。
综上所述，某保险公司的上诉理由，不能成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4648.98元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　彭海波
审判员　张　薇
审判员　余彦龙
二〇二〇年一月十日
法官助理　谢威利
书记员　李明霞