（2019）黔03民终5993号 保险纠纷 二审 民事 遵义市中级人民法院 2019-11-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省遵义市汇川区，统一社会信用代码：91520301741138XXXX。
负责人：张XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X，贵州新长征律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何XX，男，苗族，贵州省务川自治县人，住贵州省务川自治县。
委托诉讼代理人：冉XX，男，土家族，贵州省印江县人，住贵州省务川自治县。
上诉人因与被上诉人何XX保险纠纷一案，不服贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初1854号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：一、撤销贵州省务川仡佬族苗族自治县人民法院（2019）黔0326民初1854号民事判决，改判某保险公司在平安驾乘人员意外伤害保险范围内不承担赔偿责任或发回重审；二、诉讼费由何XX承担。事实与理由：一、一审法院未查清本案法律关系，适用法律关系不明确，判决由某保险公司承担赔偿责任不符合法律规定。本案中何XX以交通事故为由，基于与某保险公司的机动车商业保险提起诉讼，但本案何XX在某保险公司处购买的平安驾乘意外伤害保险并非责任保险，系人身保险合同关系，与本案不属同一法律关系，不属于本案审理范畴。一审法院判决某保险公司在本案中承担保险责任明显系对本案法律关系认定不清，错误判决。二、一审法院对本案平安驾乘人员意外伤害保险合同约定内容的事实并未查清，判决错误。本案中某保险公司与何XX所签订的系保险合同，且在合同签订时对其相应的权利义务、免责事项及合同适用的保险条款均进行了相应的告知，且何XX已收到保险方案及条款，并已了解保险责任，该保险合同是双方真实意思表示且不违反法律规定，依法成立并有效。根据保险合同约定，对意外伤害事故及残疾保险金的给付应当按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协[2013]88号）鉴定伤残等级，而本案中何XX系按人体损害伤残程度分级标准进行伤残等级鉴定，要求按照该鉴定结论进行赔付明显不符合保险合同约定。本案中某保险公司已对保险合同的内容进行了告知，且保单的特别约定中也进行了说明，已尽到了相应的告知义务，对何XX的意外伤害身故及残疾赔偿金应按照合同约定保额乘以对应的伤残等级系数进行赔付，一审判决某保险公司承担赔偿责任明显违反法律规定，显失公平。综上，特提起上诉。
被上诉人何XX辩称：一、何XX向某保险公司投保了交强险和商业险，另经保险业务人员推荐投保了平安驾乘人员意外综合保险（基础版），现在保险期间发生事故，某保险公司应按合同约定进行理赔，但其以各种理由推脱。事故发生后，某保险公司未垫付何XX的医疗费用，投保车辆报废后，某保险公司仍未对何XX赔偿车损险。对于何XX投保的平安驾乘人员意外综合保险，某保险公司并未对何XX履行告知义务，何XX系电话投保。二、本案起因虽是因交通事故产生，但在一审中，何XX并未按机动车交通事故责任纠纷起诉，而是以保险合同纠纷起诉，保险合同纠纷包括人身保险和财产保险，以及其它由保险业务产生的纠纷。三、何XX系电话投保，至今双方未签订任何保险合同，且何XX对是否存在保险合同均不知情，就算有保险合同的存在，保险合同也是某保险公司提供，系格式合同。某保险公司认为意外伤害身故和残疾保险金的给付应以中保协的行业标准进行鉴定的意见，违反了法律规定，且对何XX显失公平。综上，某保险公司未按合同约定积极履行保险合同义务，曲解保险合同规定，违背诚信，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人何XX向一审法院起诉请求：一、判决某保险公司支付何XX医疗费30,061.41元；二、支付车辆报废损失69,703.4元；三、车辆施救费、救护车费以正规发票为准；四、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费以鉴定机构的鉴定意见为准；五、鉴定费、诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2019年2月12日15时20分许，何XX在驾驶贵Ｃ×××××号小型轿车从务川往柏村方向行驶至凤岩乐线4公里200米时，因制动不当，所驾驶车辆撞在公路右侧的山体上，导致贵Ｃ×××××号小型轿车受损及驾驶人何XX受伤的道路交通事故。何XX受伤后在务川自治县人民医院住院治疗30天，出院诊断：闭合性胸外伤、纵膈血肿、胸骨骨折、肺挫伤、肋骨骨折、腰1椎体爆裂性骨折、胸12.腰2椎体骨挫伤，花去医疗费30061.41元。何XX所受伤情，经原审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心［2019］鉴字第3369号《司法鉴定意见》，鉴定结论为：“何XX目前属于一个九级残；续医费评定为12000元；误工时限为伤后150日，护理和营养时限为伤后90日。花费鉴定费3000元”。该交通事故经务川交通警察大队作出了公交认字［2019］第0307001号《道路交通事故认定书》认定：何XX负此次事故全部责任。何XX驾驶的贵Ｃ×××××号小型轿车在某保险公司处投有机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）和商业保险（其中机动车车上人员责任保险，责任限额为20000元，机动车损失保险限额69703.4元）。另投保一份平安驾乘人员意外综合保险（基础版），其中，意外伤害身故和残疾赔偿限额为100000元，意外伤害医疗赔偿限额为10000元。本次交通事故发生在保险期间内。另查明，贵Ｃ×××××号小型轿车在交通事故发生后，某保险公司对该车辆作出报废处置，并由何XX委托贵州三丰收拍卖有限公司对该车辆进行拍卖，何XX已收到车辆拍卖价款16900元，现该车辆的报废定损金额为52100元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”、第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，何XX驾驶其所有的贵Ｃ×××××号小型轿车在行驶过程中发生单方交通事故，该车辆在某保险公司处投保了机动车车上人员责任保险（责任限额为20000元）、机动车损失保险（责任限额69703.4元）、平安驾乘人员意外综合保险［基础版］（意外伤害身故和残疾赔偿限额为100000元，意外伤害医疗赔偿限额为10000元），何XX已按保险合同交付保险费，某保险公司应按约定承担保险责任。何XX作为事故车辆的所有人和驾驶人，在本次交通事故中导致车辆报废、驾驶人受伤的损失，某保险公司应当在承保的机动车车上人员责任保险、机动车损失保险、平安驾乘人员意外综合保险［基础版］的承保范围内分别予以赔偿。某保险公司对车辆损失报废赔偿金额52100元、机动车车上
人员责任保险限额赔偿20000元及平安驾乘人员意外综合保险［基础版］中意外伤害医疗赔偿限额赔偿10000元，均不持异议，原审法院予以确认。对于某保险公司认为平安驾乘人员意外综合保险［基础版］中意外伤害身故和残疾赔偿金额的赔偿，伤残等级评定应当按照人身保险残疾评定标准，并在计算残疾赔偿金时应当由伤残等级系数乘以赔偿限额的辩论意见，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，某保险公司对保险条款中上述责任免除条款的内容，无证据证明其在订立保险合同时已向投保人即贵Ｃ×××××号小型轿车车主何XX进行了提示或者明确说明，该条款不产生效力，故某保险公司的辩论意见，原审法院不予采信，因何XX所受伤情被评定为九级伤残，其残疾赔偿金为31591.93元/年×20年×0.2=126367.72元，超出了赔偿限额，故某保险公司应在平安驾乘人员意外综合保险［基础版］中意外伤害身故和残疾赔偿限额内赔偿何XX100000元。对于何XX在诉讼过程中，对部分诉讼请求的变更和撤回，是其对权利的合法处分，不违反法律的禁止性规定，原审法院予以准许。对于其超出保险合同赔偿责任限额的损失，原审法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：一、某保险公司于本判决生效后十日在所承保的机动车损失保险范围内赔偿何XX所有的贵Ｃ×××××号小型轿车车辆损失金额52100元。二、某保险公司于本判决生效后十日在所承保的机动车车上人员（司机）保险范围内赔偿何XX医疗费20000元。三、某保险公司于本判决生效后十日在所承保的平安驾乘人员意外伤害保险范围内赔偿何XX医疗费10000元。四、某保险公司于本判决生效后十日在所承保的平安驾乘人员意外伤害保险范围内赔偿何XX残疾赔偿金100000元。五、驳回何XX的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计1791元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提供新证据，本院在二审中另查明：何XX系通过电话向某保险公司进行投保。某保险公司称其通过网络向何XX发送了保险条款，并推送了免责内容；何XX自述未收到某保险公司的保险条款。
本院在二审中查明的其余事实与一审法院查明的内容一致。
本院认为，某保险公司对赔偿何XX因车辆损失52100元及医疗费20000无异议，本院予以确认。
本案争议的焦点是：一、某保险公司提交的《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》对何XX是否具有约束力；二、何XX要求某保险公司在平安驾乘人员意外伤害保险范围内承担赔偿责任是否属于本案审理的内容。
针对争议焦点一，何XX通过电话方式向某保险公司投保了平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害事故和残疾赔偿限额为100000元，意外伤害医疗赔偿限额为10000元。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”之规定，在投保人投保时，保险人向投保人签发保险单并交付保险条款是其法定义务，保险人对其已履行该义务承担举证责任。只有在交付保险条款并说明合同内容的基础上，保险人才能根据保险范围、免责事项进一步履行保险合同的一般说明义务及责任免除条款的提示、明确说明义务等各项法律明确规定的缔约阶段的信息提供义务。
本案中，某保险公司主张根据《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》的约定，伤残等级标准应以中保协《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，并主张应按伤残等级给付比例乘以意外伤害保险金额给付保险金。
首先，某保险公司并未提供证据证明其已向何XX交付了《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》，在保险人未交付保险条款、将保险内容及免责条款对投保人进行提示、明确说明的情况下，《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》对何XX并不具有约束力，某保险公司不能以其未交付的保险条款中罗列的免责条款作为拒赔理由，亦不能以其未交付的保险条款中载明的伤残鉴定标准约束何XX。故对于某保险公司提出应以中保协《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定的上诉意见，本院不予采纳。
其次，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，比例赔付的约定属于免责条款，在某保险公司未提供证据证明其已交付保险条款、并对免责条款尽到明确说明义务的情况下，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，该《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》中规定的免责条款对何XX没有法律约束力。
根据某保险公司提供的投保单，何XX投保的平安驾乘人员意外伤害保险中，意外伤害身故和残疾的赔偿限额为10万元，意外伤害医疗的赔偿限额为1万元。根据何XX伤残鉴定的鉴定意见，何XX因案涉事故所受伤情评定为九级伤残，九级伤残所对应的残疾赔偿金为126367.72元，何XX因事故产生的医疗费为30061.41元，均已超过某保险公司承保的平安驾乘人员意外伤害保险赔偿限额，故一审法院判令某保险公司在保险限额内赔偿何XX残疾赔偿金10万、医疗费1万元并无不当。
针对争议焦点二，至于某保险公司提出平安驾乘人员意外伤害保险并非责任保险，与本案不属同一法律关系的上诉意见。因何XX同时在某保险公司投保了交强险、机动车损失险、第三者责任险、机动车车上人员责任保险及平安驾乘人员意外伤害保险，虽然保险种类不同，但对于何XX因案涉事故所造成的损失，某保险公司均应当在不同保险种类的保险范围内承担保险赔偿责任，故对该上诉意见，本院不予采纳。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3582元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　袁晶晶
审判员　　梁华勇
审判员　　马天彬
二〇一九年十一月十八日
法官助理聂敏杰
书记员钟霁宇