（2019）鲁15民终4049号 合同纠纷 二审 民事 聊城市中级人民法院 2020-02-25

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：聊城市。
负责人：刘X，总经理。
委托诉讼代理人：范XX，男，该单位工作人员。
被上诉人(原审原告)：蒋XX，女，汉族，住莘县。
委托诉讼代理人：林XX，莘县莘城法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人蒋XX保险合同纠纷一案，不服山东省莘县人民法院(2019)鲁1522民初2960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人范XX,被上诉人蒋XX的委托诉讼代理人林XX，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司的上诉请求：1.依法撤销(2019)鲁1522号民初2960号民事判决书，依法改判某保险公司承担蒋XX的损失290元。2.一、二审诉讼费用均由蒋XX承担。事实与理由：一审法院认定事实不清。事故发生后，伤者蒋XX的医疗费用，已通过肇事车辆的保险公司获得相应医疗费补偿。某保险公司不再对伤者蒋XX医疗费用进行赔偿。根据团体意伤害医疗保险条款第五条第四项约定的医疗费用保险补偿原则，该保险投保单投保人声明处，已盖有莘县市容环境卫生管理处的印章，已足以说明某保险公司已向投保人尽到说明义务。莘县市容环境卫生管理处的印章非私人所有，也非无关人员能随意出示并盖章的，在莘县市容环境卫生管理处委托相关人员处理该事项时，是对该事项进行认可，后期并向某保险公司交纳保费是对该投保单的追认。综上，一审法院认定事实不清，程序违法，请二审法院撤销一审判决，依法改判某保险公司承担蒋XX的损失290元。
被上诉人蒋XX辩称：聊城市中级人民法院（2017）鲁15民终858号民事判决与本案属于相同事实，支持了原告的诉讼请求。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。某保险公司的上诉理由于法无据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
蒋XX向一审法院提出诉讼请求：1.要求某保险公司赔偿医疗费及住院补贴（290元）,共计14460.27元；2.诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年1月1日莘县市容环境卫生管理处作为投保人在某保险公司为蒋XX投保了团体人身意外伤害保险，其中团体意外伤害医疗每人保险金额为60000元、团体意外住院补贴每人保险金额为7200元。保险期间自2018年1月16日00时起至2019年1月15日24时止。上述团体意外伤害医疗保险条款第五条第四项约定“医疗费用保险补偿原则1、本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。2、保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用”。该保险投保单投保人声明处盖有“莘县市容环境卫生管理处”印章，但没有具体承办人签字。
2018年12月19日10时30分，孙秀英驾驶鲁AXXE号小型客车，由东向西行驶至莘县鸿图街碱厂里路口处时，与路边绿化带发生碰撞后又与由东向西行驶的仉小风驾驶的人力三轮车发生碰撞，致仉小风及环卫工人蒋XX受伤，并致车辆及绿化带损坏。对此，莘县交警队认定孙秀英负事故全部责任，认定仉小风、蒋XX无责任。蒋XX受伤后，于莘县中医医院住院治疗29天，花医疗费14170.27元。之后，华海财产保险股份有限公司聊城中心支公司对蒋XX进行了赔偿，其中包括上述医疗费及住院补贴。
一审法院认为，某保险公司对蒋XX要求其赔偿住院补贴290元的诉讼请求无异议，故予以确认。双方争议在于：某保险公司应否赔偿蒋XX医疗费以及应否承担本案的诉讼费用。
本案团体意外伤害医疗保险条款第五条第四项约定医疗费适用补偿原则，对蒋XX通过其他途径获得赔偿的医疗费不予承担。该项约定实际上是免责约定。对于该免责约定，某保险公司应根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，举证证明对其免责条款的概念、内容及其法律后果具体向哪个自然人进行了说明。现某保险公司提供的投保单仅有投保人印章，而没有具体办理人的签字，不符合上述关于“签字、盖章”确认的规定，不显示某保险公司具体进行投保说明的事实。因此，一审法院无法认定某保险公司就其免责条款履行了明确说明义务。由此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，涉案免责条款不具有法律效力。同时，被保险人或受益人从实施致害行为的第三者处获得的侵权赔偿是基于侵权法律关系，与基于保险合同关系取得保险赔偿金是两个不同的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，人身意外伤害保险不适用损害填补原则，意外伤害保险的被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍可以向保险人主张保险理赔。因此，关于其他途径获得的医疗费免责的约定，因某保险公司未根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定履行明确说明义务，且该约定违背《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，而不具有法律效力。由此，某保险公司不同意赔偿蒋XX医疗费的请求不能支持。
本案团体意外伤害医疗保险条款没有约定诉讼费是免赔事项，故某保险公司不同意赔偿诉讼费的请求没有事实根据，依法不予支持。
综上，蒋XX的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：某保险公司赔偿蒋XX医疗费、住院补贴共计14460.27元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费228元，减半收取114元，由某保险公司负担。
二审中，某保险公司提交了如下证据：一、华海财产保险股份有限公司聊城中心支公司出具的机动车交通事故责任强制保险赔款计算书、机动车辆商业保险赔款计算书各一份，机动车辆保险事故人伤案件赔偿协议书一份，中国建设银行网上银行电子回执一份，拟证明蒋XX已经从该公司得到了医疗费的全额赔偿。证据二，保险损失补偿原则文件一份，拟证明案涉意外伤害医疗保险应适用补偿原则。蒋XX经质证，对两份证据的真实性无异议。认可其已从华海财产保险股份有限公司聊城中心支公司处得到医疗费的全额赔偿。但对证据二的证明目的有异议，称保险损失补偿原则不能对抗保险法第四十六条的规定。
二审查明的其他事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为，本案的争议焦点为：某保险公司应否在团体意外伤害医疗保险范围内支付蒋XX医疗费14170.27元。
本案中，蒋XX依据意外伤害医疗保险合同向某保险公司主张赔偿权，双方当事人对该保险合同的真实性和有效性均无异议，本院予以确认。某保险公司主张依据团体意外伤害医疗保险条款第五条第四项约定的医疗费用补偿原则，其不应向蒋XX支付已通过肇事车辆承保的保险公司获得的医疗费补偿。上述保险条款系免除保险人某保险公司责任的条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，某保险公司在投保时应当在相应的保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，但该公司提交的保险条款第五条第四项的约定未加黑加粗，亦未以其他明显标志做出提示，故该免责条款不生效。某保险公司主张不应向蒋XX支付已通过肇事车辆承保的保险公司获得医疗费补偿的上诉理由于法无据，本院不予支持。
综上，某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费155元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陈家勇
审判员　　闫　红
审判员　　刘　颖
二〇二〇年二月二十五日
法官助理宋剑
书记员杨炫