（2019）云01民终8142号 保险纠纷 二审 民事 昆明市中级人民法院 2020-02-25

上诉人（原审被告）：某保险公司。
住所地：广州市天河区、16、17、27、28楼。
负责人：石XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X、陈XX，云南君晟律师事务所律师，一般授权代理。
被上诉人（原审原告）：昆明优隽商贸有限公司。
住所地：云南省昆明市盘龙区。
法定代表人：李X甲。
委托诉讼代理人：朱XX、李X乙（实习），云南万青律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人某保险公司(以下简称：“平安保险公司”)因与被上诉人昆明优隽商贸有限公司（以下简称“优隽公司”）保险纠纷一案，不服云南省昆明市官渡区人民法院（2019）云0111民初2399号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月22日受理后，依法组成合议庭审理了本案，审理中双方当事人申请调解，本案现已审理终结。
平安保险公司上诉请求：一、撤销昆明市官渡区人民法院（2019)云0111民初2399号民事判决书，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、所有诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审遗漏案件关键事实，举证责任分配不公，按保险法21条的规定，2017年11月27日事故发生后，被上诉人未及时报险，直至2018年1月23日才向上诉人提交索赔材料，此时死者已安葬，客观上核实死者死因已不能。该事实一审遗漏认定；在举证责任的分配上未考虑承担举证责任一方取得证据的现实可能性，且该现实可能性是由被上诉人阻断。2、一审认定事实不清，适用法律错误，导致错判。被上诉人与死者家属达成的《补偿协议书》中补偿项目，明显超出了上诉人赔偿责任范围，一审未查明各项金额构成情况下，由上诉人承担50万元赔偿责任，无事实和法律依据；一审认为上诉人应对免责条款内容以书面或口头形式向投保人说明，这是对免责条款的扩大解释，上诉人保单中已明确注明，死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费四项以外的项目和费用为除外责任。一审错误将除外责任认定为免责条款，进而适用免责条款属错判；3、一审判决工伤保险与雇主责任险并用与保险法精神相悖，应该改判。保险法第65条第4款规定，雇主责任险属于责任险的险种，应遵循财产保险的“损失填补原则”，不能双重赔付，否则助长了雇主不购买社会保险的违法行径。
被上诉人优隽公司答辩：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人诉讼请求，维持原判。被上诉人已在事故发生后第一时间报险，上诉人已到现场进行了勘验，不存在上诉人所称无法查明情况的事实；根据保险法的精神，除外责任也应当认定为免除条款，应当进行特别提示和说明，上诉人应承担举证不能的后果；赔偿的具体金额，上诉人应按合同约定负赔偿责任；上诉人主张只负责弥补工伤保险未涵盖的部分，违背了雇主责任险初衷，雇主责任险中也未明确保险赔偿的损失是工伤保险未涵盖的部分。
优隽公司一审诉讼请求：1、被告支付原告赔偿款503000元，支付自2018年2月11日至2019年2月11日的利息30180元（按照银行同期贷款利率计算，且由于利息在逐日发生和累计，故实际利息以清偿日结算数据为准），共计533180元；2、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：原告系从事国内贸易、物资供销，预包装食品、鲜花、水果配送的公司，死者王某系原告优隽公司的员工，于2017年11月22日入职，2017年11月27日，原告向被告投保了中国平安财产保险股份有限公司雇主责任保险，雇主为原告优隽公司，雇员为死者王某，保单号为10450043990027323554，保障内容为：雇主责任险A版，每人死亡、伤残赔偿限额为60万元。保险期限自2017年11月27日00时起至2017年11月27日23时止，保费为1元。特别约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：死亡赔偿金每人不超过60万元。雇员死亡赔偿、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用以外的项目和费用为除外责任：如营养费、康复费护理费、食宿费、丧葬费、抚养费、扶养费、精神损害赔偿、赡养费等费用。美团外卖雇主责任险说明中载明了雇主责任的保障范围，只负责赔偿死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡（不含猝死），符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。死者王某于2017年11月27日12时18分接到蜀香食府外卖订单，在到达蜀香食府门口突然倒地昏迷，后云南省急救中心到达现场进行抢救，医生到达现场后，经查看，患者在急救人员到达现场已经死亡，认为死亡时间过长，无抢救意义，交由警方处理。并在病历中初步诊断中记载死亡原因待查。昆明市公安局官渡分局晓东派出所处警，对现场及处警情况进行了记录。接处警登记表中并未记载死亡原因。2017年12月22日出具的死亡证明书证明王某于2017年11月27日死亡，并于2017年12月23日办理火化，于2017年12月24办理户籍注销。2017年12月20日，原告优隽公司与死者王某的亲属签订了《补偿协议书》，约定：由原告一次性补偿死者家属50万元，补偿范围包括王某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等。补偿款50万元于2018年3月1日前支付完毕。原告优隽公司与死者王某的亲属签订了《补偿协议书》于2017年12月28日经云南省昆明市中衡公证处进行了公证。原告优隽公司根据《补偿协议书》将补偿款50万元按照协议约定已全部支付给死者王某家属陈昌琴。原告优隽公司于2017年12月6日赔偿给死者家属陈昌琴1000元，于2017年12月10日赔偿给死者家属陈昌琴2000元。原告优隽公司共计向死者家属赔偿503000元。2018年2月2日，经昆明市人力资源和社会保障局认定，王某同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定的范围，现予以认定为工伤。后原告优隽公司向被告平安保险公司进行理赔，被告平安保险公司于2018年2月11日作出拒赔通知书，理由为：出险人王某属于非意外事故导致死亡，本次事故不属于保险责任范围，保险人不负责赔偿。现原告称被告平安保险公司未进行理赔，特诉至法院，主张如上诉求。
一审法院认为：案件争议焦点为：1、死者王某的死亡是否系意外事故所致死亡被告平安保险公司能否免除其保险责任1、意外事故是指行为人的行为虽然在客观上造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是出于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。本案中，被告平安保险公司主张死者王某系猝死，但是结合云南省急救中心急诊病历中记载死亡原因待查。被告平安保险公司对自己所主张的死者王某死亡原因系猝死的观点并未提交证据予以证明，对其观点不予采信。本案中死者王某的死亡并非由于其故意或者过失，且也是由于不可抗拒或不能预见的原因引起的，因此应当属于意外事故，被告保险公司辩称不属于意外事故死亡的观点不予采信。2、根据雇主责任保险特别约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中国境内（不含港澳台地区），接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：死亡赔偿金每人不超过60万元。雇员死亡赔偿、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用。根据本案查明的事实，死者王某死亡时在保险期内，王某系原告的雇员，事故发生在雇佣期间，接受美团外卖制定的订单配送服务过程中因意外事故所致死亡。并且死者王某死亡事故于2018年2月2日经昆明市人力资源和社会保障局认定属于工伤。此次事故符合被告平安保险公司应当承担经济赔偿责任的保险范围，且本案原告优隽公司所赔偿的费用并未超过约定的60万元，亦未超过按照工伤、人身损害赔偿所需支付的死亡赔偿的相关费用。此外，对于不属于保险范围的免责条款被告平安保险公司应当在投保单、保险单等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。被告平安保险公司并未提交可以证实其对于该条款已经作出足以引起投保人注意的提示，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明并提交其已经将条款向原告送达的证据，对于被告平安保险公司不承担保险责任的观点不予采信。因此被告平安保险公司应当承担支付保险赔偿金的责任。对于被告保险公司辩称的对工伤认定的证明目的不予认可观点，因作出该认定书的机构为有权机构，被告并未提交足以推翻该份认定书的证据，对其辩称观点不予采纳。此外，本案中，原告优隽公司并未购买工伤保险，因此其无法获得工伤赔偿，并未实际获得工伤保险金，其实际支付了赔偿金503000元，法律并未明确规定工伤保险与雇主责任险不能同时适用，且根据原告公司的性质购买雇主责任险较为合适，因此对于被告保险公司辩称由原告在法定义务范围内承担工伤保险责任的观点不予采信。对于被告保险公司辩称因原告并未及时通知被告，致使死亡原因无法查实，因此不承担赔偿责任的观点。因事故发生后，群众已及时报警并通知120急救中心，公安机关对事故发生进行了详细的记载，120急救中心也就死者王某情况进行了记录。因此对被告平安保险公司辩称的观点不予采信。具体的赔偿金额，根据《补偿协议书》，约定：由原告一次性补偿死者家属50万元，补偿范围包括王某的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、抚养费、赡养费、一次性伤亡补助金、误工费、交通费等。对于50万元的赔偿款已经经过公证，且已经明确包含了因此次事故需赔偿的各项费用，后原告又分两次共计赔偿3000元给死者亲属陈昌琴，超出补偿协议约定且并未注明具体费用，对于3000元应由原告自行承担。故被告平安保险公司应赔偿原告优隽公司的保险赔偿金为500000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第十七条之规定，判决：“一、被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付原告昆明优隽商贸有限公司保险赔偿金500000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费9132元，由被告某保险公司承担9100元，由原告昆明优隽商贸有限公司承担32元。”
二审经审理确认的事实与原判相符，本院依法予以确认。另查明：2017年11月29日，上诉人公司职员向被上诉人公司员工就王某死亡情况作过询问笔录，同时，有双方共同签字制作了一份中国平安财产保险股份有限公司就王某死亡的现场查勘记录一份。
本案争议焦点为：上诉人是否应向被上诉人承担保险责任；保险责任范围。
本院认为：上诉人平安保险公司与被上诉人优隽公司签订《雇主责任保险合同》约定在保险期间内，被上诉人的雇员在其雇佣期间在中国境内接受“美团”、“美团外卖”指定的订单配送服务工作期间遭受意外事故（包括交通事故）所致伤、残或死亡，符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的……应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本案中被上诉人的雇员遭受意外事故，认定为工伤是上诉人承担保险责任的前提，经查上诉人与被上诉人在订立保险合同时，采用的是格式条款，对“意外事故”的具体情形并未做出明确的解释、说明和列举，现被上诉人的雇员在送外卖订单过程中突然倒地昏迷后死亡，死亡原因待查，该死亡的结果因合同对意外事故死亡的情形解释不明，故该免除责任的条款不产生效力，审理中还查明，保险事故发生后，被上诉人已及时向上诉人报险，上诉人主张死者死因不明是因被上诉人未及时报险造成不成立，故上诉人免除保险责任的主张不成立，本院不予支持。其次，对于保险项目问题，被上诉人与死者家属所签的《补偿协议书》中已明确约定一次性补偿死者家属50万元，该费用并未超出合同死亡赔偿金每人不超过60万元的约定，被上诉人补偿死者家属的费用也未超出法律规定死亡赔偿金应赔偿的费用，因此，上诉人应承担支付50万元赔偿金的责任，原判正确，本院依法予以维持，上诉人上诉请求不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项及第一百一十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9132元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期间为两年。
审判长　　许莉
审判员　　汪佳
审判员　　蔡芸
二〇二〇年二月二十五日
法官助理殷肖
书记员陈攀宇