（2020）皖18民终347号 合同纠纷 二审 民事 宣城市中级人民法院 2020-03-03

上诉人（一审被告）：某保险公司，住所地安徽省宣城经济技术开发区、景德路以东（鸿运商务楼）。
负责人：汪X，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，安徽明泉律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：汪XX，男，汉族，住宁国市。
委托诉讼代理人：邱XX，宁国市中兴法律服务所法律工作者。
上诉人为与被上诉人汪XX保险合同纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2019）皖1881民初4581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月27日立案受理后,依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回汪XX一审诉讼请求。事实与理由：一审法院认定事实错误。保险合同中约定，超出免赔额部分医疗费用给付比例为100%，但当被保险人有社保时，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销的，则超过1万元的医疗费用给付比例调整为60%。该约定具体明确，且保险公司也就上述条款尽到了说明告知义务，应当予以免赔。
汪XX辩称：某保险公司对案涉保险条款没有履行明确的提示说明义务，对汪XX不产生法律效力。请求驳回上诉，维持原判。
汪XX向一审法院起诉请求：判令某保险公司给付保险理赔款127260元。
一审法院认定事实：2017年12月14日，汪XX在某保险公司处投保《中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A》,某保险公司向汪XX发放了医疗保险A保险单，主险为一般医疗费用保险责任，含住院医疗、住院前后门（急）诊医疗、特定门诊医疗费用，保险金额为100万元。并约定了免赔额及免给付比例：主险免赔额及给付比例免赔额1万元，社保及非社保给付比例为100%（除特别约定情形外），该保险特别约定第7项约定：“本保单投保年度内被保险人免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分医疗费用给付比例为100%，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费用未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。”还约定：若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。”后汪XX交纳了保费970元。保险期间自2017年12月15日零时起至2018年12月14日二十四日止。2018年4月1日，汪XX因交通事故受伤住院治疗，经宁国市人民法院生效法律文书确定共发生的医疗费为191800元，其中由中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司赔偿64540元，汪XX个人支付127260元。
一审法院认为：汪XX向某保险公司购买医疗保险，双方依法成立保险合同关系。故对汪XX在保险期间内发生的自行支付费用，某保险公司应依约进行赔付。本案争议焦点为某保险公司是否应扣除免赔额1万元，并将超出免赔额部分医疗费用赔付比例调整为60%。案涉保险单在保险责任处明确约定了免赔额为1万元，无论汪XX是否有社保，某保险公司均可免赔1万元。另，汪XX购买案涉医疗保险系为了规避自身承担医疗费的风险，一般来说，汪XX除负担免赔额之外，无需另行支付医疗费。但本案损失系交通事故导致，社保对医疗费用不予报销，汪XX未在医保报销后再理赔非自身原因造成，现某保险公司以此为由认定汪XX未在医保报销而将报销比例调整为60%明显不公。且某保险公司只是笼统规定未在医保报销即将未报销比例调整为60%，未明确如被保险人通过其他途径获得赔偿是否也能按比例调整。根据保险法规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。某保险公司未提供证据证明其对该条款向其进行过充分说明，故对某保险公司认为汪XX未在医保报销将报销比例调整为60%的意见不予采纳。汪XX的医疗费经宁国市人民法院生效法律文书核算为191800元，有341元是因保险人对伤残等级不服申请重新鉴定发生的，发生在保险期外，与汪XX医疗费用无关，故应从总医疗费中予以扣除。综上，汪XX因交通事故发生自行支付的医疗费为127362.30元[191800元－（191800元－341元－10000元）×30%+10000元]，人寿财保宣城市中心支公司应赔偿117362.30元（127362.30元－10000元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条，第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款之规定，判决：一、某保险公司于判决生效后十日内赔偿汪XX117262.30元；二、驳回汪XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2845元，减半收取1422.50元，由汪XX负担422.50元，中国人寿保险股份有限公司宣城市中心支公司负担1000元。
二审中，双方均未提举新证据。本院对一审认定事实予以确认。
本院认为，案涉保险合同中关于被保险人具有社保时，未在医保报销部分赔付比例由100%调整为60%的约定，为保险公司提供的格式条款，该条款对保险人的赔付责任进行了部分免除，应当认定为免除保险人责任条款。上述免除保险人责任的条款在保险合同中未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，某保险公司亦未提举证据证明其向汪XX履行了明确说明义务，故该条款对汪XX不产生法律效力。某保险公司上诉理由不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2645元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　储全胜
审判员　　胡继泽
审判员　　魏牟莉
二〇二〇年三月三日
法官助理陶缘希
书记员张庆茹