（2020）云26民终10号 保险纠纷 二审 民事 文山壮族苗族自治州中级人民法院 2020-02-27

上诉人（原审原告）：何XX，男，汉族，住云南省文山市三鑫别墅苑东区。
委托诉讼代理人：骆X、王X，云南杨柏王律师事务所执业律师。代理权限：特别授权。
被上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：云南省文山市和谐路尚都紫荆小区-19、20号。
法定代表人：闫XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨XX（系公司员工），男，汉族，住云南省麻栗坡县。代理权限：特别授权。
上诉人何XX因与某保险公司（以下简称：安盛保险文山支公司）保险纠纷一案，不服云南省文山市人民法院（2018）云2601民初3595号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理,并于2020年2月25日组织双方进行法庭调查，何XX委托代理人骆X，安盛保险文山支公司委托代理人杨XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
何XX上诉请求：1.请求撤销一审民事判决；2.请求改判安盛保险文山支公司支付何XX乘客意外身故、残疾及烧伤保险金143991.32元；3.一、二审诉讼费由安盛保险文山支公司承担。事实及理由：一、原判决未认定安盛保险文山支公司出具的投保单第4条为格式合同条款错误。1.对于投保单第4条，根据最高人民法院关于适用《中国人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，属于免除保险人责任的格式条款。基于最大诚信原则以及保险合同格式条款的性质，根据保险法及合同法的相关规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同条款中规定的有关于保险人责任免除的条款。对此条款，保险人在签订合同时应当向投保人明确说明。这里的明确说明，应对于在合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应当对有关免责条款的概念、性质、内容、法律后果等以书面或口头头形式向投保人进行解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但本案安盛保险文山支公司实际并未向何XX提供过合同条款，对条款的内容更未向何XX提请实质上的合理注意，对免除或限制其责任的条款，由其是专业术语也没向何XX释明过。2.何XX并未在保单上签字，可以进一步证明安盛保险文山支公司对于投保单第4条免责条款未进行明确说明，且未加粗标黑进行特别处理。从本案不难看出，安盛保险文山支公司为保护自身利益，设立免除责任的条款，投保时既不向何XX提醒，也不作任何说明。3.安盛保险文山支公司未举证证明其已经履行明确说明义务，根据格式合同的规定，其应当承担举证不能的法律后果。二、在投保单第4条依法应当认定为格式合同条款的情况下，原审未判决安盛保险文山支公司支付给何XX乘客意外身故、残疾及烧伤保险金143991.32元错误。1.保单中乘客意外伤害身故，残疾及烧伤保险金，承保乘客于保险有效期内以乘客身份搭乘保单指定的投保车辆期间发生的交通意外事故，每一被保险人保险金额为10万元。本案因交通意外事故造成第三人受伤，符合保险合同约定的赔付情形，根据约定安盛保险文山支公司应当履行赔付义务。2.安盛保险文山支公司所述一般伤害不属于赔付情形，对格式条款的理解发生争议，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案保险为意外事故保险，即只要发生意外事故就应当符合赔付标准，不应当以是否达到伤残等级才符合赔付标准。3.退一步讲，即使需要达到伤残才符合赔付标准，本案中伤者杨本恒经鉴定属于10级伤残，何XX共为杨本恒支付残疾赔偿金、医药费、护理费、住院伙食补助费等各种费用共计10余万元，安盛保险文山支公司根据保险合同约定也应当支付何XX保险赔偿金10万元。原判决仅支持何XX1万元保险赔偿金显然错误。综上所述，原判决未认定安盛保险文山支公司出具的投保单第4条为格式合同条款错误，未判决安盛保险文山支公司支付何XX乘客意外身故、残疾及烧伤保险金143991.32元错误。请求二审人民法院依法改判支持何XX的上诉请求。
安盛保险文山支公司答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决处理结果正确，请求驳回上诉，维持原判。
何XX向一审法院起诉请求：1.判令安盛保险文山支公司向何XX支付乘客意外伤害身故、残疾及烧伤保险金人民币143991.32元；2.由安盛保险文山支公司承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：何XX于2017年11月24日向安盛保险文山支公司投保卓越全意保交通工具意外伤害保险，保险车辆为何XX所有云Ｈ×××××2，承保期间为2017年11月24日至2018年11月23日，何XX缴纳保费后，安盛保险文山支公司向何XX出具了投保单。该保单保险责任中包含乘客意外伤害身故、残疾及烧伤保险金，承保乘客于保险有效期内以乘客身份搭乘保单指定的投保车辆期间发生的交通意外事故，每一被保险人保险金额为10万元。2018年1月11日，何XX驾云Ｈ×××××2汽车由文山向马关方向行驶过程中，与对向驶来的牟恩培驾驶云Ｈ×××××2汽车发生碰撞，造云Ｈ×××××2上的乘客杨其帅、杨其恩、杨其考、杨本恒、杨本伍、陈达粉受伤。该事故经文山市公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定何XX负全部责任。事故发生后，何XX配合受伤乘客治疗，并为乘客杨其帅、杨其恩、杨本恒、陈达粉、杨本伍垫付了医疗费91991.32元。此外，何XX与以上乘客达成和解，除医疗费外另行支付误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费等费用52000元。以上费用合计143991.32元。
一审法院认为，何XX向安盛保险文山支公司投保，安盛保险文山支公司向何XX收取了保险费并依约向何XX出具保险单，何XX与安盛保险文山支公司之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同约定行使权利、履行义务。安盛保险文山支公司投保单第4条已注明本保单的给付标准是以保险合同载明的保险金额为基数，按照该伤残或烧伤程度对应的保险金给付比例给付伤残或烧伤保险金。根据《人身保险伤残评定标准》本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，安盛保险文山支公司应支付何XX的伤残保险金为10000元，故何XX的诉请原审法院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、某保险公司于本判决生效之日起十日内向何XX支付伤残保险金10000元；二、驳回何XX的其它诉讼请求。案件受理费3180元，减半收取1590元，由某保险公司负担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
经二审查明，肇事车云Ｈ×××××2系何XX向张信波转让所得，何XX于2017年11月16日在安盛保险文山支公司投保了交强险和商业保险。因没有投保车上人员(驾驶员、乘客)责任险，何XX才于2017年11月24日向安盛保险文山支公司投保“安盛天平卓越全意保交通工具意外伤害保险（含乘客保障计划）”。
对一审认定的法律事实，本院依法予以确认。
归纳双方的诉辩主张，本案的争议焦点问题是：安盛保险文山支公司该如何承担本案的保险赔偿责任。
本院认为，何XX与安盛保险文山支公司之间的保险合同关系自何XX交付保险费、安盛保险文山支公司出具保险单之日起依法成立并生效。本案的交通事故发生在2018年1月11日，属于保险期间范围。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。”因在该事故中，只是造成乘车人杨其帅等6人不同程度的受伤并到医院治疗，故保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内不承担赔偿责任。本次交通事故经交警部门认定，何XX负事故的全部责任，而在何XX投保的安盛天平卓越全意保交通工具意外伤害保险（含乘客保障计划）中载明，“乘客意外伤害身故、残疾及烧伤保险金，每一被保险人保险金额100000元”,对此，安盛保险文山支公司主张在保单“特别约定”第11条已注明了给付标准是以保险合同载明的保险金额为基数，按照该伤残或烧伤程度对应的保险金给付比例给付伤残或者烧伤保险金,而何XX则主张安盛保险文山支公司应承担全部赔偿责任。本院认为，经对比，何XX持有的保单与安盛保险文山支公司出具的保单存在明显区别。何XX持有的保单上并没有“特别约定”事项，仅在“投保须知”中的第4点载明“意外伤害残疾及烧伤保险金给付标准”，该内容与安盛保险文山支公司出具的保单中的“特别约定”第11条内容一致，但该部分内容字体并没有加黑、加粗，且在何XX持有的保单的底部有“请务必确认投保人、机动车驾驶人员本人签字”，但何XX、安盛保险文山支公司持有的保单上均没有何XX的签名按印，依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”安盛保险文山支公司不能证明其与何XX之间作出了“特别约定”，故该条款对何XX不产生法律效力。本次事故中，伤者之一的杨本恒的伤情经鉴定为十级伤残，符合保险赔偿情形，其余受伤者的伤情并未构成残疾，故安盛保险文山支公司主张其余伤者不符合赔偿情形。本院认为，虽然在何XX投保的安盛天平卓越全意保交通工具意外伤害保险（含乘客保障计划）中载明“乘客意外伤害身故、残疾及烧伤保险金，每一被保险人保险金额100000元”，但如前所述，何XX未在该保险单上签名按印，且经二审庭审查明，安盛保险文山支公司并未在何XX投保该保险当时出具保单给何XX，而是在本案交通事故发生后才出具。因安盛保险文山支公司出具的保单系格式合同文本，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”故对于“乘客意外伤害身故、残疾及烧伤保险金，每一被保险人保险金额100000元”应当作出不利于安盛保险文山支公司的解释，且在本案中，对于何XX赔偿给伤者的医疗费、误工费等支出金额，安盛保险文山支公司在一审、二审中均无异议，本院予以确认。即安盛保险文山支公司对其他受伤的每一乘客也应承担保险金额100000元以内的赔偿责任。
综上所述，何XX的上诉请求成立，本院予以支持；一审判决适用法律部分错误，判决结果错误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销云南省文山市人民法院（2018）云2601民初3595号民事判决；
二、由某保险公司在保险责任限额范围内赔偿何XX143991.32元。
二审案件受理费3180.00元，由某保险公司负担。一审案件受理费3180.00元，减半收取1590.00元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
本判决送达即发生法律效力。当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向一审法院申请强制执行。
审判长　　秦永兴
审判员　　沈昌效
审判员　　陈登荣
二〇二〇年二月二十七日
书记员　　王文锦