（2019）宁0425民初2225号 健康保险合同纠纷 一审 民事 彭阳县人民法院 2019-11-18

原告：白XX，男，回族，农民，住宁夏回族自治区。
被告：某保险公司，住所地宁夏回族自治区。
负责人：高XX，任经理。
委托诉讼代理人：吴X，宁夏萧关律师事务所律师。
原告白XX与被告健康保险合同纠纷一案，本院于2019年10月10日立案后，依法适用简易程序，于2019年11月12日公开开庭进行了审理。原告白XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人吴X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
白XX向本院提出诉讼请求：某保险公司支付白XX医疗费理赔金28847.62元。事实和理由：2018年9月11日，白XX在某保险公司业务员的介绍下购买该公司“人人安康”百万医疗保险，并告知因疾病支出医疗费超过10000元，某保险公司将按照100%的比例赔付。2019年5月29日，白XX因身体不适先后在固原市人民医院住院治疗4天、空军军医大学第一附属医院住院治疗3天。出院后，白XX携带病历及医疗费票据向某保险公司申请理赔，某保险公司以白XX系带病投保而拒赔。
某保险公司辩称，白XX提供的病历记载其在5年前曾因出现胸闷、气短，活动后明显加重在当地医院就医，病情诊断为冠心病、阵发性心房颤动，由此可知白XX系带病投保，依照保险合同约定，某保险公司不承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：2018年9月11日，白XX在某保险公司购买“人人安康”百万医疗保险，保险期自2018年9月12日零时起至2019年9月11日24时止，投保人、被保险人均为白XX，上述保险对一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元，保单特别约定项下载明“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”。《人人安康医疗保险条款》2.2.1规定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；……某保险公司对保险合同免责条款未作提示、说明。白XX因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心律失常-阵发性房颤、Killip1级、高血压（3级，很高危）于2019年5月30日在固原市人民医院住院治疗，2019年6月3日出院并于次日在空军军医大学第一附属医院继续治疗，2019年6月7日治疗完毕出院，期间共支出门诊、住院医疗费68449.38元，通过社会医疗保险报销39601.76元。
另查明，白XX购买上述保险前曾患冠心病、阵发性心房颤动。
上述事实有《人人安康医疗保险条款》、保险单抄件、病历、出院证、医保报销核定表及当事人陈述可证实，本院对上述事实及证据予以确认。
本院认为，白XX在某保险公司投保医疗保险，并足额缴纳了保费，涉案医疗保险合同依法成立、合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，某保险公司未提交相关证据证明其就免责条款向白XX以书面或者口头形式作出明确说明或提示，故《人人安康医疗保险条款》中的免责条款不产生效力，某保险公司作为涉案保险合同的保险人应当依照合同约定承担给付保险金的责任。因白XX以参加社会医疗保险身份投保，并以参加社会医疗保险身份就诊并结算，故本案保险金给付比例为100%。白XX已通过社会医疗保险获得医疗补偿39601.76元，超过保险免赔额，依照《人人安康医疗保险条款》2.1.3第（1）项规定，某保险公司应付白XX医疗保险金（68449.38元-39601.76元）×100%=28847.62元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告白XX保险金28847.62元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费521元，减半收取计260.5元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。
审 判 员 刘具文
二〇一九年十一月十八日
法官助理 白　昊
书 记 员 虎　娟