（2019）鄂11民终1737号 合同纠纷 二审 民事 黄冈市中级人民法院 2019-10-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：武汉市江汉区**。统一社会信用代码：91420112591084XXXX。
法定代表人：邓X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：肖XX，湖北维力律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：田XX，男，汉族，住武汉市青山区。
委托诉讼代理人：黄X，湖北益惠民律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人因与被上诉人田XX保险合同纠纷一案，不服湖北省黄梅县人民法院（2019）鄂1127民初244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审或依法改判。2、由田XX承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、田XX改变车辆性质，进行营利活动期间发生的交通事故，按照保险条款，保险公司依法拒赔。根据交通认定书，以及同案其他的判决，田XX因营利载客旅游是事实，其改变车辆使用性质，根据保险条款规定，在保险期间内，被保险家庭自用汽车、非营业用汽车从事营业运输等的，导致被保险机动车危险程度增加应当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。二、根据《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2014版)》约定依法应该适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定并进行赔偿。田XX购买的是商业保险，根据意思自治原则，双方约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》，应该按照该标准进行鉴定赔偿，并且该标准并非加重田XX责任的格式条款，应该根据双方约定的条款进行鉴定和赔偿。三、鉴定费并非在保险赔偿范围内，保险公司不承担鉴定费。商业险赔偿项目中并没有鉴定费这一赔偿项目，也没有约定鉴定费由保险公司承担，并非在保险赔偿范围内。四、根据田XX提供的医疗费发票，田XX已经通过社保报销大部分医疗费，一审法院并没有扣除社保已经报销的部分。根据民法的补偿原则，医疗费依法只能得到一次赔偿，田XX已经通过社保报销了一部分，现由主张报销的部分医疗费，不符合民法的补偿原则，保险公司不应该对依法报销的部分不承担赔偿责任，否则受害人有盈利之嫌，不符合法律规定。综上所述，一审法院认定事实不清、适用法律错误。因此，请求二审法院在查明事实的基础上依法改判或发回重审。
田XX辩称，某保险公司的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。理由如下：1.某保险公司认为田XX为营业车辆，未提供证据证明。2.根据法律规定我方鉴定为九级伤残，合法有效。3.某保险公司主张医疗费中医保部分应扣除，未提供证据证明不应支持。
田XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司在保险赔偿限额内赔偿田XX因交通事故导致的医疗费、护理费、误工费、住宿费、交通费、伤残赔偿金、精神损失抚慰金和鉴定费等损失合计165000元及车辆损失费88107.48元。2.由某保险公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年4月21日14时50分许，田XX驾驶号牌为鄂Ａ×××**中型普通客车行驶至黄梅县红色旅游公路大河镇宋冲村九组路段时，由于操作处置不当，导致车辆失控翻向路边崖下，致使1名乘坐人当场死亡，其他人员受伤，鄂Ａ×××**中型普通客车受损。本次交通事故经黄梅县公安局交通警察大队认定：田XX负此次交通事故的全部责任。
另查明，鄂Ａ×××**中型普通客车所有人为田XX。田XX于2016年5月6日在某保险公司购买了阳光“车+意C”款保险，其中主险“机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）”保额为150000元，附加险“附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）”保额为15000元。其中阳光“车+意C”款保险保险单明确约定：被保险人因驾驶或乘坐家庭自用车期间遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100元的部分按90%给付意外伤害医疗保险金。“机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2014版）”明确约定：被保险人在驾驶机动车辆过程中遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列残疾之一的，保险人根据该《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾赔偿金。而《人身保险伤残评定标准及代码》规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。另田XX在某保险公司还投保了车辆损失险，限额为105080元，保险期间自2016年5月12日至2017年5月11日。
田XX受伤后先后在黄梅县人民医院和武汉市普仁医院住院治疗，医疗费分别为4008.46元和9853.41元（9373.41元+480元）。2017年7月20日，武汉荆楚法医司法鉴定所出具鉴定意见书，田XX所受损伤伤残等级评定为九级。2018年9月5日、12月4日，中衡保险公估股份有限公司先后出具评估报告，评估标的鄂Ａ×××**大马HKXXX00Q中型客车（推定全损）实际价值为93731.36元、市场残值价值为5623.88元。
2017年9月26日，某保险公司向田XX送达意外伤害保险拒赔告知书及机动车辆保险拒赔告知书，认为田XX在保险期间改变车辆使用性质，本次事故损失不属于保险责任赔偿范围。
一审法院认为，本案的争议焦点为：（一）对于田XX因本次交通事故所造成的损失某保险公司应否承担保险责任；（二）田XX因本次交通事故所造成的损失是否均在保险合同约定的范围内；（三）某保险公司应否承担本案的案件受理费和田XX的鉴定费。
（一）对于田XX因本次交通事故所造成的损失某保险公司应否承担保险责任。在本案诉讼前，田XX就本次交通事故已向某保险公司报案，某保险公司于2017年9月26日向田XX送达了拒赔告知书。在庭审过程中，某保险公司亦提出了“保险公司依保险合同拒赔”的辩解意见，但其并未就本次交通事故系田XX改变车辆使用性质所致进行充分的举证，故对某保险公司的此项辩解意见不予支持，某保险公司应在保险合同约定的范围内对田XX因本次交通事故所造成的损失承担保险责任。
（二）田XX因本次交通事故所造成的损失是否均在保险合同约定的范围内。田XX向法院提出的诉讼请求为“判令被告在保险赔偿限额内赔偿原告因交通事故导致的医疗费、护理费、误工费、住宿费、交通费、伤残赔偿金、精神损失抚慰金和鉴定费等损失合计165000元及车辆损失费88107.48元”，其中：医疗费15483.84元、护理费、营养费、误工费、住宿费、住院伙食补助费、精神抚慰金、伤残赔偿金等合计162068.37元。一审法院认为，本案系保险合同纠纷，并非机动车交通事故责任纠纷，田XX与某保险公司之间并非侵权责任法律关系，故田XX所提出的赔偿护理费、误工费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、精神抚慰金的诉讼请求，不予支持。保险事故发生后，保险责任的承担应依据双方所签订的保险合同来确定。保险合同中对机动车驾驶人意外伤害保险的保险责任已明确约定“保险人根据该《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾赔偿金”，即田XX的伤残等级为九级，保险公司应给付的残疾赔偿金为30000元（150000×20%）。保险合同中对意外伤害医疗明确约定“被保险人因驾驶或乘坐家庭自用车期间遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用免赔100元，超过人民币100元的部分按90%给付意外伤害医疗保险金”，田XX受伤后先后入黄梅县人民医院、武汉市普仁医院住院治疗，医疗费分别为4008.46元和9853.41元，田XX提交的其他医疗费门诊发票，在治疗日期上显示均在事故发生之后两个月之后，无法证明该治疗行为与本次事故的关联性，不予认定，故某保险公司应给付的意外伤害医疗保险金为12385.68元[（4008.46元+9853.41元－100元）×90%]。故田XX因本次交通事故所造成的损失在保险合同约定范围内的予以支持，对保险合同中没有约定的损失不予支持。
（三）某保险公司应否承担本案的案件受理费和田XX的鉴定费。本案系保险合同纠纷，保险责任的承担应依据双方所签订的保险合同来确定，关于田XX的鉴定费双方并没有在保险合同中单独约定，故对某保险公司不承担鉴定费的辩解意见，予以支持。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”。因此，对某保险公司不负担案件受理费的辩解意见，因于法无据，不予支持。综上，田XX在某保险公司投保阳光“车+意C”款保险及车辆损失险和第三者责任险等险种，有田XX提交的保单抄本、电子保单予以证实，双方之间已形成保险合同关系，该保险合同合法有效，依法受法律保护。对在保险合同期间内发生的保险事故，保险人应依据承保险种及对应条款承担保险责任。判决：一、由某保险公司在判决生效后十日内赔付田XX意外伤害医疗保险金为12385.68元、意外伤害残疾保险金30000元。二、由某保险公司在判决生效后十日内赔付田XX车辆损失费88107.48元。三、驳回田XX其他诉讼请求。
二审中，某保险公司提出申请要求根据《人身保险伤残评定标准及代码》对田XX的损伤进行伤残鉴定，本院依法选定鉴定机构武汉荆楚法医司法鉴定所鉴定，武汉荆楚法医司法鉴定所于2019年10月9日出具鉴定意见书，鉴定意见：田XX其“L2-3腰椎压缩性骨折”评定为九级残疾。经当庭质证，某保险公司发表质证意见对该鉴定意见书真实性无异议；田XX发表质证意见对该鉴定意见书无异议。本院认为，该鉴定意见书具有真实性、合法性，与本案有关联，本院予以采纳。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。另查明，田XX所有的案涉车辆鄂Ａ×××**牌号中型普通客车，使用性质为非营运。由某保险公司申请，本院依法委托，武汉荆楚法医司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准及代码》对田XX的损伤进行伤残鉴定，于2019年10月9日出具鉴定意见书，鉴定意见：田XX其“L2-3腰椎压缩性骨折”评定为九级残疾。
本院认为，本案的争议焦点为以下几点：
一、案涉车辆在出险时是否用于营运,某保险公司能否据此不承担赔偿责任。本院认为，本案中，田XX所有的案涉车辆使用性质为非营运，道路交通事故认定书仅确认田XX运输游客未认定其用于营运，田XX明确表示案涉车辆未用于营运；某保险公司未提交有效证据证明案涉车辆在出险时用于营运，更未提交证据证明案涉车辆的危险程度处于“显著增加”的状态，故本院对某保险公司关于被保险人田XX未履行“保险标的危险程度显著增加”的通知义务，从而免除其应承担赔偿责任的主张不予支持。某保险公司应向田XX给付的意外伤害医疗保险金12385.68元（其中不包含鉴定费）和车辆损失费88107.48元。
二、是否应适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定并进行赔偿。本院认为，双方当事人应当根据合同约定行使权利、履行义务，某保险公司要求根据合同约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残鉴定并进行赔偿符合法律规定，本院予以支持。一审法院适用法律有误，本院予以纠正。经鉴定，田XX伤残等级为九级，根据合同约定某保险公司应向田XX给付残疾赔偿金30000元（150000元×20%）。一审法院适用法律部分有误，但裁判结果正确，本院依法予以维持。
三、某保险公司在理赔时是否应扣除社保已经报销的部分。本院认为，田XX通过社会医疗保险部门报销部分医疗费系其应享有的医疗保险待遇，与本案保险合同系两个不同的法律关系，某保险公司应根据合同约定履行义务进行支付保险金，一审法院判决并无不当，本院予以维持。某保险公司该项上诉主张不成立，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律部分有误，但裁判结果正确，故对某保险公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2548元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　周扬洲
审判员　　易树龙
审判员　　姚　彬
二〇一九年十月三十日
书记员　　严锦霞