（2019）粤18民终1341号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 清远市中级人民法院 2019-07-12

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：清远市。
负责人：刘XX，该公司副总经理。
委托诉讼代理人：周X，广东大观律师事务所律师。
委托诉讼代理人：文X，广东大观律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：黄X甲，男，住英德市。
被上诉人（原审原告）：黄X乙，男，住英德市。
被上诉人（原审原告）：黄X丙，男，住英德市。
被上诉人（原审原告）：黄X丁，女，住英德市。
上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：许X，广东浈阳律师事务所律师。
上列被上诉人的共同委托诉讼代理人：朱XX，广东浈阳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2018）粤1881民初4715号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：1、撤销原审判决，并依法改判；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实与理由：（一）一审判决未认定受害人刘瑞云生前患有的焦虑性神经症符合责任免除条款中规定的责任免除情形，属认定事实不清。被保险人刘瑞云于2018年期间多次住院治疗，经英德市人民医院确诊患有焦虑性神经症，有医院病历证实，而依据《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》及《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》刘瑞云明显属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》中F41规定的情形，上诉人不应承担保险责任。被上诉人已向一审法院提交投保告知单作为证据，投保告知单中有投保人声明，证实上诉人已向投保人就责任免除条款履行提示说明义务，责任免除条款合法有效。（二）一审判决认定被保险人死亡原因所依据的证据是无效的，不能作为定案依据的。（三）一审对本案双方争议的专业性问题，没有向当事人释明，通过司法鉴定进行认定，程序不当。
被上诉人黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁辩称：上诉人的上诉没有事实依据，其提交的证据是对非正常死亡的规定，不适用于本案。根据刘瑞云溺水身亡后的勘验结果，刘瑞云是溺水而亡，而现在上诉人又以刘瑞云的死亡作为上诉理由不符合一审认定的事实。
黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁向一审法院起诉请求：1、某保险公司向黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁支付50000元意外身故保险金,2、本案的诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年1月31日，刘瑞云作为投保人和被保险人向某保险公司投保个人意外险，《投保告知单》载明：“保险期间为1年，保障内容：意外身故/伤残，保额5万元；意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。投保人声明：1、本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中有关责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。2、本人已阅读保险条款、产品说明书和本告知单，并确认各项内容信息。……”刘瑞云在《投保告知单》下方投保人签名处签名确认。《中国人民财产保险股份有限公司意外保险伤害保险条款》载明：“……2.1保险责任：保险期间被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……2.2责任免除：2.2.1原因除外：被保险人因下列原因导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（2）故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；……2.2.2期间除外：被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（3）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；……”投保后，刘瑞云交纳了保险费100元。2018年6月21日，刘瑞云在X市XX镇X河溺水身亡，黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁因此向某保险公司提出索赔申请但遭拒因而成讼。对当事人没有争议的事实，原审法院予以确认。双方有争议的事实包括以下两点：（一）被保险人刘瑞云是否意外身亡。黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁提交报警回执、居民死亡医学证明（推断）书、火化证书、居委证明、户口注销证明以证明刘瑞云意外溺水死亡的事实，某保险公司对上述证据的质证意见为：除了居委会证明，其他无异议；居委会证明称受害人是意外溺水身亡，对这个事实存疑，根据现场的图片及结合受害人生前患有的病症，本案有可能存在受害人自杀的情形。某保险公司对此提交事发地现场图、就诊业务信息查询、英德市人民医院入院记录、出院记录等以证明被保险人保险期间被诊断患有焦虑神经病、抑郁症、睡眠障碍等病症，事发地人行道与河边的基本情况，完全民事行为能力人极不可能在此地发生意外溺亡事件。黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁对此的质证意见为：对事发地现场图无异议，对其证明目的有异议，因事发时刘瑞云是在河边散步，案发地点是有阶梯，可以走下去，是正常散步的环境，不具备某保险公司所言自杀条件，因为这是附近居民散步的河堤。对就诊业务信息查询、英德市人民医院入院记录、出院记录的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，刘瑞云已经于2018年6月13日出院，出院时精神状态是正常的，并未诊断为焦虑症及抑郁症，焦虑只是一个状态。当时我方要求保险公司赔付时已经将相关的出入院记录提交给保险公司，这是我方提交给保险公司的复印件，保险公司说过了举证期限不合理。对该争议事实，某保险公司提供的证据不能充分证实刘瑞云的死亡是其自杀的行为所导致，某保险公司的抗辩理据不足，不予采纳，被保险人刘瑞云的死亡应认定为意外溺水导致。（二）被保险人刘瑞云死亡是否属于某保险公司抗辩的免责情形。某保险公司提交意外伤害保险条款和疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）以证明依据保险条款第2.2.1.（2）及第2.2.2.（3）约定，被保险人存在自杀的意图及期间存在精神和行为障碍，属于某保险公司责任免除的范围。黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁对此的质证意见为：对证据三格式条款有异议，没有刘瑞云的签名，属于无效的保险条款。格式条款没有给当事人刘瑞云签名确认。这份保险单是属于电子投保，是电子保单，是在中国邮政储蓄银行自动扣费，所以无证据证明刘瑞云在投保时已经了解了相关的免责条款，所以属于格式的无效条款，刘瑞云从未被诊断为焦虑性神经病，只是属于一个焦虑的状态，达到焦虑性神经症需要达到一定的标准，刘瑞云也未被诊断为抑郁症。对该争议事实，某保险公司对其抗辩的被保险人刘瑞云经英德市人民医院诊断为焦虑状态符合《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》中的责任免除中规定的2.2.2期间除外第（3）项存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间，因此，某保险公司不承担给付保险金责任。某保险公司对于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》所约定责任免除期间：存在精神和行为障碍期间确认的标准不能进行明确的说明，亦未能就被保险人刘瑞云被英德市人民医院诊断为焦虑状态与其主张的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）规定的F41其他焦虑障碍属于同一种疾病，因此，对某保险公司的抗辩理据不足，不予采纳。
一审法院认为，双方对被保险人刘瑞云与某保险公司签订保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”及《中华人民共和国合同法》第六十条“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，被保险人刘瑞云在某保险公司处投保个人意外险，涉案事故发生在保险期限内，某保险公司应按照保险合同的约定承担相应的保险责任。某保险公司抗辩被保险人刘瑞云的死亡是由其自杀行为导致和刘瑞云被诊断为焦虑状态符合保险条款中约定的责任免除，其抗辩理由不成立，不予采纳。因此，黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁诉请某保险公司按照保险合同约定支付50000元保险金有事实和法律依据，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院于2019年1月18日作出如下判决：限某保险公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿黄X甲、黄X乙、黄X丙、黄X丁50000元。本案受理费525元，由某保险公司负担。
本院经审理查明，一审判决查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人某保险公司上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：上诉人某保险公司是否应当承担保险责任。
本案中，受害人刘瑞云向上诉人某保险公司投保了个人意外伤害保险，并交纳了保费，上诉人在收取保费后向刘瑞云出具了保险单，双方保险关系成立。庭审中双方对保险合同的效力均未持有异议，且该合同亦未违反法律、行政法规的强制性规定，故对其法律效力予以确认。根据中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款的约定，在保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害导致其身故、残疾的，保险人依照约定支付保险金。本案双方当事人对刘瑞云因溺水死亡均无异议，对此本院予以确认。被上诉人提供的居民死亡医学证明书、连江口镇城樟社区居委会出具的证明、户口注销证明等证据均显示受害人刘瑞云系因意外溺水死亡，被上诉人已就受害人的死亡原因完成了基本的举证义务。上诉人认为受害人刘瑞云系因自杀溺水死亡，但其对该主张并未提供相关证据予以证实，对其该主张本院不予采信。原审认定受害人刘瑞云系因意外死亡，属于案涉保险合同约定的意外事故，并无不当。上诉人主张受害人刘瑞云是在存在精神障碍期间发生的事故，根据保险合同的约定其不应当承担保险责任，并提供了受害人刘瑞云在英德市人民医院的出入院记录予以佐证。对此，本院经审查认为：首先，受害人刘瑞云生前的治疗记录仅是表明刘瑞云存在焦虑状态，并未确认该焦虑状态是否对刘瑞云的精神和行为上产生障碍，且上诉人亦未进一步提交证据证实受害人刘瑞云的焦虑状态会对其精神和行为上产生障碍。其次，对于“精神和行为障碍”的具体规定，案涉保险条款指引“以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准”。但就世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》中规定的“精神和行为障碍”具体包括何种行为，上诉人既没有向投保人作出明确说明，也没有向投保人提供《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的相关规定，甚至于进入本案诉讼，上诉人依然未能提交世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》以证明“精神和行为障碍”的具体所指，即上诉人未能证明刘瑞云生前所患焦虑状态属于该统计分类中明确规定的精神和行为障碍的范围。因此，原审法院认为上诉人某保险公司不应赔偿的抗辩理由不成立，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，本院予以确认。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　梁红斌
审判员　　王　凯
审判员　　刘永戈
二〇一九年七月十二日
书记员　　李慧玲