（2019）赣1129民初1188号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 万年县人民法院 2019-09-17

原告：江西省余江县第一建筑工程公司，住所地江西省鹰潭市余江县，统一社会信用代码91360622160150XXXX。
法定代表人：万XX，该公司董事长。
委托诉讼代理人：郑XX，该公司员工，特别授权代理。
委托诉讼代理人：王XX，江西赣鹰律师事务所律师，特别授权代理。
被告：某保险公司，住所地江西省上饶市信州区，统一社会信用代码91361100784116XXXX。
负责人：陈X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：鲁XX，该公司员工，特别授权代理。
委托诉讼代理人：尧XX，江西道善律师事务所律师，特别授权代理。
原告江西省余江县第一建筑工程公司与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2019年6月19日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江西省余江县第一建筑工程公司的委托诉讼代理人王XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人尧XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告江西省余江县第一建筑工程公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告某保险公司在保险责任限额内支付给原告江西省余江县第一建筑工程公司已支付给聂贤兜因人身意外伤害（工伤）所造成的各项损失计人民币97875元；2.本案诉讼费由被告某保险公司承担。事实与理由：原告承建了江西省万年县六O北大道以东武装部以南的”江西省万年县润丰广场”项目，且于2015年3月17日在被告处投保了”建筑工程团体人身意外伤害保险”（2015年7月9日投保人变更为原告），承保工程名称为江西省万年县润丰广场，保险期自2015年3月17日零时起至2016年9月26日二十四时止，保险责任为建筑工程团体人身意外伤害保险15万/人、建筑工程团体意外伤害医疗保险2万/人。聂贤兜系原告雇佣的工人，2015年6月18日11时20分许，聂贤兜乘坐柴雨华骑行的二轮电动车下班回家，饶肇恩驾驶的赣Ａ×××××号小车行驶至万年县建德大街第四小学路段掉头时未确保安全，与柴雨华骑行的二轮电动车发生碰撞，造成聂贤兜受伤的交通事故。经上饶市人力资源和社会保险局认定聂贤兜的受伤为工伤，经上饶市劳动鉴定委托会鉴定聂贤兜的损伤为9级伤残。聂贤兜因主张工伤保险待遇纠纷一案在万年县劳动人事争议仲裁委员会仲裁，仲裁裁决原告应向聂贤兜支付各项工伤保险待遇合计97875元，现原告已履行完毕。鉴于以上事实，原告认为，聂贤兜系在被告承包的工程中做事，并在下班途中发生交通事故受伤的，且受伤事故发生在保险期限内。因此，被告作为保险人，依法应对原告已支付给聂贤兜因人身意外伤害（工伤）所造成的各项损失计人民币97875元在保险责任限额内承担赔付责任。原告为维护自身的合法权益，特具状起诉，望法院依法支持原告的诉讼请求。
被告某保险公司辩称，一、原、被告之间签订的保险合同约定了保险责任为在保险合同期间内，被保险人在合同约定的中国境内建筑施工现场内从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间，本合同约定的生活区域（含生活区域至施工现场途中）所遭受的意外身故、残疾等，保险人依据投保人选择的投保责任进行给付。从保险责任约定的内容来看，原告主张的本案事故发生，并不属于合同约定的情形内，故原告主张的事故不属于被告的保险责任，保险公司不承担赔付义务。二、原、被告在签订保险合同时，特别约定本保单适用的伤残等级评定标准是人身伤残评定标准[中保协发（2013）88号]，根据该评定标准，原告的工人聂贤兜并不构成九级伤残，其主张的伤残等级是依据劳动人力丧失程度作出的鉴定，并不适用该标准。即使构成九级伤残，根据赔付比例仅承担保额的20%。三、原告与被告之间签订的合同中，特约约定同时注明了，出险时必须提供建筑工程施工合同，若保险合同约定中建筑工程造价小于实际建筑工程总造价的，按比例赔付。截至目前为止，被告没有看到原告提供该方面的材料，保险公司也无法正常理算，无法确定保险公司的赔付比例。综上，原告主张的事故不属于保险责任，且主张的受伤的员工按照合同约定不能依据九级伤残计算，即使计算，计算比例也是根据保额的20%予以计算。四、请法庭驳回原告的诉讼请求。
根据当事人的陈述和经庭审确认的证据，本院认定事实如下：
原告江西省余江县第一建筑公司承建了位于江西省万年县六0北大道以东武装部以南的“万年润丰广场”建设工程项目，聂贤兜系原告的施工人员。2015年3月16日，投保人上饶市第四建筑有限责任公司向被告某保险公司为“万年润丰广场”工程的施工人员购买了建筑工程团体人身意外伤害保险及团体意外伤害医疗保险，其中建筑工程团体人身意外伤害保险金额每人15万元、建筑工程团体意外伤害医疗保险金额每人2万元，保险期限自2015年3月17日零时起至2016年9月26日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，约定本保单适用人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）。经上饶市第四建筑有限责任公司申请，2015年7月9日，被告某保险公司将投保人上饶市第四建筑有限责任公司变更为江西省余江县第一建筑工程公司。
2015年6月18日11时20分许，聂贤兜乘坐由柴雨华骑行的二轮电动车，在万年县建德大街第四小学路段与饶肇恩驾驶的赣Ａ×××××号小车发生碰撞，造成聂贤兜受伤的交通事故，2015年11月11日，经江西求实司法鉴定中心鉴定，聂贤兜右下肢损伤伤残等级评定为九级。经上饶市人力资源和社会保障局认定聂贤兜的受伤系工伤。2019年1月15日，万年县劳动人事争议仲裁委员会作出万劳人仲案字﹝2018﹞34号仲裁裁决书，裁决原告应承担聂贤兜的一次性伤残补助金58725元、停工留薪期工资39150元，合计97875元。
现原、被告就聂贤兜受伤理赔产生纠纷，原告诉至本院，要求判如所请。
本院认为，原告江西省余江县第一建筑工程公司作为投保人为“万年润丰广场”工程的施工人员向被告某保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及团体意外伤害医疗保险，双方成立合法有效的保险合同关系。本案的争议焦点为：一、案涉事故是否属于保险事故。二、原告诉请的赔偿项目被告是否应当承担。
一、关于案涉事故是否属于保险事故的问题。
聂贤兜在交通事故中受伤，原、被告提交的《天安保险股份有限公司建筑工程团体人身保险条款》第五条约定，在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）合同约定的建筑工程施工现场内，从事施工管理、技术指导、工程作业等工作，或在施工期间本保险合同约定的生活区域（含被保险人从生活区域至施工现场途中）内所遭受的意外事故导致事故残疾的，保险人依据投保人选择的保险责任，按照下列约定给付保险金。案涉合同并未明确何为“施工期间本保险合同约定的生活区域”，结合《工伤保险条例》第十四条关于”职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的”的规定，将“上下班途中”视为从事与建筑工程施工相关的工作更符合法律的规定和合同的本意。原告已承担聂贤兜的工伤保险待遇，且被告在案涉保险合同亦将“含被保险人从生活区域至施工现场途中”明确为保险事故范围内，现被告主张案涉事故不属承保事故，违反了保险法关于诚实信用原则的规定，本院不予采纳，故本院认定案涉事故属于保险事故。
二、关于原告诉请的赔偿项目被告是否应当承担的问题。
聂贤兜系原告的职工，因原告未为聂贤兜等职工参保工伤保险，万年县劳动人事争议仲裁委员会裁决原告承担聂贤兜的一次性伤残补助金、停工留薪期工资。一次性伤残补助金、停工留薪期工资均属于工伤保险待遇，原、被告订立的保险合同约定的险种为建筑工程团体人身意外伤害保险及建筑工程团体意外伤害医疗保险，而原告诉请的一次性伤残补助金、停工留薪期工资不属于保险合同约定的赔偿项目，故本院不予支持。综上，依照《工伤保险条例》第六十二条第二款之规定，判决如下：
驳回原告江西省余江县第一建筑工程公司的诉讼请求。
本案受理费2247元，减半收取1123.5元，由原告江西省余江县第一建筑工程公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院，并向上饶市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：上饶市农业银行饶东支行，账号：36×××14，户名：江西省上饶市中级人民法院）。
审判员　　彭长明
二〇一九年九月十七日
书记员　　陈　宏