（2019）川15民终1954号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-10-16

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省广安市广安区、113号、107号1幢115、117、119、201室。
负责人：罗XX，总经理。
委托诉讼代理人：白X，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：刘XX，男，汉族，四川省兴文县人，住四川省兴文县。
委托诉讼代理人：刘X，四川竹都律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人刘XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2019)川1528民初786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初786号民事判决，改判某保险公司按照合同约定承担657.5元的保险赔偿责任；二、本案诉讼费由刘XX承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.刘XX因交通事故向一审法院提起诉讼，该案已确定刘XX的医疗费由川Ｑ×××××号货车在交强险医疗费内全部赔付，其医疗费不应获得重复赔偿；2.本案案涉保险项目和保险金包含“意外伤害身故保险责任”80000元、“法定节日自驾车意外伤害身故保险责任”150000元、“意外伤害残疾保险责任”20000元、“意外医疗保险责任”5000元、“意外住院补贴保险责任”5400元五项，刘XX在交通事故中致残，仅应根据刘XX的职业、住院天数、伤残等级等按比例支付“意外伤害残疾保险责任”、“意外住院补贴保险责任”保险金共657.5元，一审法院认定某保险公司未就免责条例等尽到告知义务无事实依据。
刘XX辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。某保险公司提交的保险卡复印件与刘XX提交的保险凭证不一致，刘XX提交的保证凭证可在官方网站予以验证，应以此为定案依据。保险凭证显示保险险种仅为意外伤害住院补贴医疗保险和个人综合意外伤害保险，保险金分别为5400元和255000元，刘XX投保时某保险公司未告知其按类别和比例赔付，某保险公司应按保险凭证载明的金额支付保险金。
刘XX向一审法院起诉请求：一、请求法院判决某保险公司支付刘XX保险金260400元；二、诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年6月30日，刘XX在某保险公司处投保个人综合意外伤害保险（2014版），保单号码012015511621006020547003103,保险期间自2015年6月30日零时至2016年6月29日二十四时止。保险单载明：个人综合意外伤害保险（2014版）保险费100元，保险金额260400元。保险凭证上载明：附加意外伤害住院医疗补贴医疗保险费6元,保险金额5400元；个人综合意外伤害保险（2014版）保险费94元，保险金额255000元。2016年2月24日，侯开文驾驶川Ｑ×××××号轻型普通货车从兴文县太平镇往莲花镇水栏村方向行驶，15时30分许，当该车行驶至路段处时，与对向驶来的刘XX驾驶的川Ｑ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成刘XX受伤及两车受损的道路交通事故。经兴文县公安局交通管理大队认定，侯开文与刘XX负事故同等责任。2016年7月7日，刘XX就机动车交通事故责任纠纷向兴文县人民法院提起诉讼，诉讼中，刘XX的伤情经法院委托四川鼎城司法鉴定中心进行鉴定，鉴定为十级伤残。该案中，经法院确认的情况有：刘XX受伤后被送往兴文县中医医院住院治疗22天后于2016年3月17日出院，产生医疗费8503.15元（由侯应山垫付），经诊断为皮肤挫裂伤、胸骨骨折、手指骨骨折。
诉讼中，某保险公司向一审法院提供了《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014版）》一份。该条款对意外医疗险的说明为：对于被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，所支出的符合当地社会保险政策规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余金额按保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。对残疾保险责任的说明为：被保险人因遭受意外伤害，造成保险合同所附所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果按对应标准的给付比例乘以保险金额给付保险金。
一审法院认为，刘XX在某保险公司处投保了一份个人综合意外伤害保险（2014）版，保险单载明“被保险人刘XX，个人综合意外伤害保险（2014版）255000.00元，附加意外伤害住院补贴医疗保险5400元”，刘XX因交通事故造成损伤并构成十级伤残，意外伤害发生在保险期间内，某保险公司应当履行赔付义务。关于个人综合意外伤害保险金是否应按照伤残等级系数“比例赔付”的问题，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，某保险公司提出的给付保险金应按照“比例赔付”属于免除保险人责任的条款，某保险公司并未提供证据证明其在与刘XX订立保险合同时，将承载该约定的保险条款交付给刘XX，并尽到了明确说明义务，更未有刘XX签字确认已知悉了该免责的内容，故某保险公司主张保险金应按照伤残等级系数“比例赔付”的辩驳理由不成立，一审法院不予采信。根据保险单载明“被保险人刘XX，个人综合意外伤害保险（2014版）255000.00元，附加意外伤害住院补贴医疗保险5400元”的内容，且未约定给付保险金、住院补贴医疗的计算方法，按照通常理解，被保险人因意外伤害身故或残疾即可获得保险金255000元，因意外伤害住院治疗即可获得住院补贴医疗保险金5400元。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，对刘XX主张某保险公司给付保险金260400元的诉讼请求，一审法院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决：某保险公司于本判决生效后十日内，向刘XX给付保险金260400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费2603元，由某保险公司负担。
二审中，某保险公司提交了以下新证据：1.保险单和系统截图，拟证明刘XX所投保险分为五项，刘XX不应获得其中关于“身故”险种的赔偿；2.视频光盘，该视频内容为网络激活投保过程，拟证明某保险公司对免责条款尽到了告知说明义务。刘XX的质证意见：某保险公司提交的证据不能达到其证明目的，保险单和系统截图与官方网站查询到的保险凭证不一致，应以官方网站查询内容为准；视频显示投保激活的方式不止网上激活一种，且该过程中对免责条款无强制阅读的设置。
本院对某保险公司提交的证据认定如下：1.保险单和系统截图可反映刘XX投保的基本信息，但不能证明某保险公司已向刘XX交付相应凭证或通过其他方式告知刘XX所投保险的具体条款；2.视频显示的内容为“中华吉祥无忧激活卡（2015版）”投保流程，与某保险公司在一审提交的“中华吉祥如意激活卡说明书（2014版）”名称及保险责任项目均不一致，不能达到其证明目的。故本院对某保险公司二审中提交的证据不予采信。
刘XX未提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院一致，对一审法院查明的事实本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、即某保险公司是否应当支付刘XX医疗费；二、某保险公司是否应当分项并根据伤残等级等按比例向刘XX支付其余保险金。
关于争议焦点一，即某保险公司是否应当支付刘XX医疗费的问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，某保险公司不能以刘XX已在案外人处获得足额赔偿为由拒绝赔付医疗费。
关于争议焦点二，即某保险公司是否应当分项并根据伤残等级等按比例向刘XX支付其余保险金的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，某保险公司需向刘XX提供附有格式条款的投保单、向投保人说明合同的内容、对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明义务。某保险公司主张应根据保险单对个人综合意外伤害保险再分项并按比例赔付，应举证证明已向刘XX提供相应的保险单和对其中按比例赔付等免责条款尽到提示和明确说明义务。某保险公司未提供相应证据，应承担举证不能的不利后果。刘XX通过中华联合财产保险公司官方网站查询的保险凭证仅显示为意外伤害住院补贴医疗保险和个人综合意外伤害保险两项，某保险公司对此不持异议，一审法院根据该保险凭证确定某保险公司支付相应的保险金并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5196.14元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　郭美宏
审判员　　彭晓烽
审判员　　聂华竟
二〇一九年十月十六日
书记员　　徐　莲