（2018）闽0503民初9159号 保险纠纷 一审 民事 泉州市丰泽区人民法院 2019-03-12

原告：高XX，女，汉族，住福建省泉州市丰泽区。
委托诉讼代理人：李X、黄XX，福建建达（泉州）律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地广州市越秀区**首层西面**，统一社会信用代码91440101712412XXXX。
法定代表人：陈XX，该公司负责人。
委托诉讼代理人：庄XX、潘XX，福建迈宇律师事务所律师。
原告高XX与被告保险纠纷一案，本院于2018年9月14日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高XX委托诉讼代理人黄XX，被告某保险公司委托诉讼代理人潘XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
高XX向本院提出诉讼请求：1、某保险公司在意外伤害保险限额内赔偿高XX30000元；2、某保险公司承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年9月15日11时许，案外人程黎驾驶闽ＣXXXXX号小型普通客车沿新华北路由北往南方向于慢车道行驶至湖村路段，与高XX驾驶的超标电动车发生碰撞，造成高XX受伤及车辆损坏的交通事故。泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出丰公交认字（2017）第20226号《道路交通事故认定书》，认定程黎承担事故全部责任。高XX就上述事故，进入福建医科大学附属第二医院就诊，出院诊断为：1、Ｌ2椎体压缩性骨折；2、Ｌ2右侧横突骨折等伤情。本起交通事故造成高XX经济损失意外身故、残疾20000元、意外事故医疗费用10000元，合计30000元。高XX于2017年1月8日在某保险公司处投保了意外伤害保险，高XX在保险期间内因意外产生损失，根据保险合同约定，某保险公司应当对高XX的经济损失承担赔偿责任。
某保险公司辩称：高XX无机动车驾驶证驾驶二轮机动车（超标电动车），根据《意外伤害保险条款》第2.2.2条、《附加意外伤害医疗保险条款》第2.3.2以及《附加意外伤害救护车费用保险条款》第2.2.2条款的约定，某保险公司有权不对高XX的经济损失承担赔偿责任，具体理由如下：一方面，根据泉州市公安局交通警察支队丰泽大队所认定的事实，高XX在交通事故发生当日无机动车驾驶证驾驶二轮机动车（超标电动车），该情形符合《意外伤害保险条款》2.2.2条款“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（7）被保险人酒后驾驶（释义见8.7）、无有效驾驶证（释义见8.8）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.9）的机动交通工具期间”以及《附加意外伤害医疗保险条款》第2.3.2条款“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：……（4）被保险人酒后车、无有效驾驶证（释义见4.5）驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”和《附加意外伤害救护车费用保险条款》第2.2.2条款“被保险人在下列期间遭受意外伤害发生救护车费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（4）被保险人酒后车、无有效驾驶证（释义见4.4）驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”约定的某保险公司可免除赔偿责任的事由。另一方面，某保险公司在高XX电子投保的流程中，反复提示高XX仔细阅读，尤其是“责任免除”部分，防止理赔时出现保险公司拒赔情况。除此之外，某保险公司还将上述保险条款在网页上以加黑形式进行公示，并对该条款中的相关概念进行释义，高XX在正式投保前也表示已详细阅读上述条款并表示完全认可。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”之规定，某保险公司已对免除自己责任的条款进行提示及说明，上述保险条款已经发生法律效力。综上，高XX在某保险公司处投保《保之力-如意人生人身意外伤害保险》并签订投保单，系双方真实意思表示，合法有效，上述保险条款已产生法律效力，某保险公司有权据此不予赔付。
经审理查明：高XX于2017年1月4日通过网上购买保险的方式在某保险公司处投保了“保之力—如意人生”意外伤害保险，保险期间为2017年1月8日至2018年1月7日，其中，意外事故医疗费用保险金额为1万元，意外残疾保险金额最高为10万元。2017年9月15日11时许，案外人程黎驾驶闽ＣXXXXX号小型普通客车沿新华北路由北往南方向于慢车道行驶至湖村路段，与高XX驾驶的超标电动车发生碰撞，造成高XX受伤及车辆损坏的交通事故。泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出丰公交认字（2017）第20226号《道路交通事故认定书》，认定程黎承担事故全部责任。当日高XX就上述事故进入福建医科大学附属第二医院就诊治疗，住院时间为2017年9月15日至2017年9月25日，出院诊断为：Ｌ2椎体压缩性骨折；Ｌ2右侧横突骨折等伤情；双肾结石；腰椎退行XX变。出院医嘱：……4、术后1-1.5年返院复查，择期取除内固定。后高XX又于2018年8月6日入院治疗，取除腰椎骨折术后内固定存留，出院时间为2018年8月10日，该次治疗共产生医药费11763.37元。后高XX向某保险公司请求理赔，某保险公司于2018年6月8日发出拒赔通知书，予以拒赔。
另查明：1、事故发生后，高XX就上述事故已与事故对方达成一致调解协议，共获医疗费、误工费、护理费、营养费、伙补费、交通费、后续治疗费、伤残赔偿金等各项费用共计人民币256742.42元。2、2018年4月27日，高XX委托福建安泰司法鉴定所就其在本案交通事故中受伤的伤残程度参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，福建安泰司法鉴定所于2018年5月3日出具闽安泰司鉴所[2018]临鉴字第338号《法医临床鉴定意见书》，载明：被鉴定人高XX伤残程度评定为9级。庭审中，某保险公司对该鉴定真实性无异议，认为高XX应该按照合同约定在事故发生之日起180日内进行伤残评定，但其不要求重新鉴定。3、根据某保险公司提供的投保书预览截图及投保流程演示显示：保险条款需由投保人自行点击相关链接方可进入相关页面浏览，而非在购买流程中主动弹出。
上述事实，有身份证、企业信息表、交通事故认定书、疾病证明书、出院小结、医疗住院收费票据、个人保险单、投保书、拒赔通知书、保险条款、调解协议书、投保书预览截图及投保流程演示等书证及庭审中当事人双方的陈述等证据在卷佐证，相关证据业经质证，足以认定。
根据原、被告双方当事人当庭诉辩，本案的争议焦点为：1、保险条款中的免责条款是否生效2、若保险责任成立，关于理赔金额如何确定。
关于争议焦点1，高XX认为，本案保险系某保险公司的业务员替高XX在网上购买，某保险公司未提供相关的投保视频及相关证据证明其已对免责条款尽到明确提示说明的义务。根据某保险公司操作流程第五点产品简介，投保人并非必须进行保险条款下载才可以进行投保。且投保单上没有免责条款的具体内容，某保险公司事实上从未提供相关的保险条款。某保险公司认为，在投保人购买该险种时其已将保险条款公示在网上，且附相关链接，并作投保须知提示，在投保人确认购买该险种欲进行支付前其再次提示投保人仔细阅读保险条款，方可购买。投保人是在声明已经阅读条款并认可条款之后，才可进行支付，某保险公司确已对投保人履行了明确说明的义务，免责条款已经生效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司负有向投保人交付保险条款的义务，这是其履行格式条款提示和说明义务的必要条件和重要形式。从网络投保过程看，某保险公司仅在投保网页上提供了保险条款的地址链接，而非在投保流程中设置主动弹出保险条款的页面，即便投保人在支付前声明其对保险条款尤其是有关责任免除部分已经作了详细了解并完全认可，但是某保险公司无证据证明投保人在网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址，应当认定其未交付保险条款，因而也未尽到保险条款提示和明确说明义务，故该免责条款对高XX不具有效力。
关于争议焦点2，高XX主张某保险公司应赔付意外事故医疗费用保险金额为1万元及意外残疾保险金2万元，共计3万元。意外残疾保险金2万元的计算依据为：意外残疾保险金额最高为10万元，根据闽安泰司鉴所[2018]临鉴字第338号《法医临床鉴定意见书》的意见（被鉴定人高XX伤残程度评定为9级），伤残系数为0.2，保险金额应为10万元*0.2=2万元。某保险公司认为，根据《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条、2.2条约定，其仅对高XX第二次医疗费中扣除从社会基本医疗保险和任何第三方获得相关医疗费用的补偿后的剩余医疗费用承担赔偿责任。本院认为，基于上述争议焦点1的分析认定，某保险公司未交付保险条款，因而也未尽到保险条款包括免责条款的明确提示和说明义务，故免责条款对高XX不具有效力。因此，某保险公司上述辩解，本院不予采信，对于高XX主张的理赔金额，本院予以支持。
综上所述，高XX与某保险公司双方之间的保险合同关系依法成立并生效，双方应当根据保险合同的规定履行权利义务。根据上述争议焦点1的分析，某保险公司未能提供证据证明其已就保险合同中的免责条款履行了明确提示说明的义务，该免责条款不发生效力，某保险公司的免责理由不能成立，其对高XX因本案事故造成的人身损害应承担相应的理赔责任，因此，高XX请求某保险公司支付意外事故医疗费用保险金1万元及意外残疾保险金2万元，本院予以支持。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司应支付原告高XX意外事故医疗费用保险金1万元及意外残疾保险金2万元，上述款项被告某保险公司应于本判决生效之日起十日内直接支付给原告高XX。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费550元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于泉州市中级人民法院。
审　判　长　　李静婉
审　判　员　　谢燕玉
人民陪审员　　陈慧娜
二〇一九年三月十二日
书　记　员　　黄小青