（2019）沪74民终530号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 上海金融法院 2019-09-02

上诉人(原审原告)：霍XX，女，汉族，户籍地广东省广州市。
委托诉讼代理人：高XX，广东上兵律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区浦东大道X号。
负责人：郭XX，董事长。
委托诉讼代理人：吕XX，上海恒量律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄X，上海恒量律师事务所律师。
上诉人霍XX与上诉人意外伤害保险合同纠纷一案，双方当事人对上海市浦东新区人民法院(2018)沪0115民初25685号民事判决均表示不服，向本院提出上诉。本院于2019年6月20日立案后，依法组成合议庭，并于2019年7月24日公开开庭进行审理。本案现已审理终结。
上诉人霍XX的上诉请求：一审法院认为不依据保险单据中格式条款指定的《人身保险伤残评定标准》中的计算方法会导致被保险人的伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，明显有误；霍XX并未收到相关的保险条款，某保险公司也未履行法定的告知义务；明示告知条款中第二条载明：“被保险人已阅知并理解相关保险条款尤其是保险责任、责任免除的规定，且无异议，同意投保”，一审法院认为这不属于免责条款，显然有误；一审法院认为后续治疗尚未发生，故不予支持的判决亦属不妥；一审法院对意外伤害保险合同的认识有失偏颇，如果被保险人在发生意外时无法获得足额保险理赔，也就失去了投保人为自己的人身安全投保的意义。综上所述，上诉人霍XX认为一审查明事实不清，适用法律错误，请求撤销(2018)沪0115民初25685号民事判决，依法改判某保险公司在意外伤害医疗赔付范围内(人民币50,000元，以下币种同)赔偿其13,883.96元，在意外伤害残疾范围内(150,000元)赔偿其150,000元，合计163,883.96元；某保险公司承担本案一审、二审的诉讼费用。
上诉人某保险公司的上诉请求：某保险公司已在意外伤害医疗保险单的正背面清楚注明本保单责任与义务，已经尽到告知义务，所以医疗费按11,738.94元判决不合理。系争医疗费应按(11,738.94-50)*50%=10,520.046元计算，多判决的1,218.894元不应由某保险公司承担。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求撤销(2018)沪0115民初25685号民事判决，依法改判支持某保险公司一审的所有诉讼请求，本案诉讼费用均由霍XX承担。
一审原告霍XX向一审法院起诉请求：1、某保险公司在意外伤害医疗赔付范围内赔偿霍XX21,738.94元，在意外伤害残疾赔付范围内赔偿霍XX150,000元，合计171,738.94元；2、一审诉讼费用由某保险公司承担。
事实和理由：2017年2月4日上午11：30左右,霍XX在原审第三人广东万绿湖旅游经营管理有限公司经营管理的广东省河源市万绿湖风风景区码头下船时摔倒,致右腿骨折。事故发生后,霍XX受伤住院,并且进行了手术治疗。霍XX的伤情后经南方医科大学司法鉴定中心鉴定,霍XX右胫腓骨下段骨折致右踝关节功能丧失的伤残程度为十级。霍XX在购买万绿湖风景区门票的同时也购买了意外保险,其中意外事故医疗的赔付限额是5万元,意外事故残疾的赔付限额是15万元。事故发生后,霍XX多次与某保险公司就赔偿事宜进行协商,但均未达成一致结果。一审中,霍XX主张医疗费为21,738.94元(其中,医疗费11,738.94元、后续治疗费10,000元),伤残赔偿412,054.70元(其中,护理费1,600元、伙食补助费380元、伤残赔偿金125,192元,鉴定费1,956元、被抚养人生活费28,290.80元、营养费4,360元、精神损害赔偿金5,000元、误工费244,275.90元、交通费1,000元)。
一审法院认定事实：2017年2月3日，某保险公司出具《移动终端保险凭证》，正面载明：“保险责任”意外事故残疾、保险金额15万元，“意外伤害医疗”、保险金额5万元；保费3元；“特别提示请仔细阅读背面《明示告知》和《特别说明》中的内容”(上述字体加粗)；全国客户热线95505；查询网站：www.95505.com.cn；等。背面载明：“明示告知(字体加粗)”、“1.本保险凭证的具体保险责任、免责条款等相关事宜以条款为准，被保险人可通过本公司网站或拨打热线电话查阅或索取相关条款及其它资料。本公司已在相关条款中就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读。2.被保险人已阅知并理解相关保险条款尤其是保险责任、责任免除等规定，且无异议，同意投保”。“特别说明(字体加粗)”、“3.意外伤害残疾按《人身保险伤残评定标准(中保协发)[2013]88号》比例给付”。
霍XX在广东省河源市万绿湖风风景区购买门票时，同时购买了上述《移动终端保险凭证》。2017年2月4日11：30分左右，霍XX在该景区码头下船时摔倒，致右腿骨折。同日晚，霍XX入住广州市番禺区，入院诊断右胫腓骨下端骨折。2017年2月23日，霍XX出院。嗣后，霍XX在门诊复诊。为此，霍XX共计发生医疗费30,267.56元，其中自费部分共计11,738.94元。同日，广州市番禺区中医院出具《疾病证明书》，载明骨愈时拆除内固定费用约壹万元等内容。2017年10月26日，南方医科大学司法鉴定中心根据霍XX委托出具《鉴定意见书》，载明：适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度等级》标准，霍XX右胫腓骨下端骨折致右踝关节功能部分丧失的伤残程度为十级。
审理中，一审法院根据某保险公司的申请，委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心参照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发[2013]88号)进行鉴定。该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见如下：霍XX因故所致右胫骨下端粉碎性骨折累及右踝关节面，可以遗留右踝关节功能部分丧失并构成XXX伤残。某保险公司为此支付司法鉴定费2,250元。
一审法院另查明，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会发布《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发[2013]88号)。《人身保险伤残评定标准》规定：本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务；本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；等。
一审法院认为，涉案意外伤害保险合同《移动终端保险凭证》，系当事人真实意思表示，合法有效。本案争议焦点是：一、《移动终端保险凭证》“特别说明”第3条即按人身伤残比例给付条款，是否发生法律效力；二、《愉快人身意外伤害医疗保险》中的免赔额、给付比例条款，是否发生法律效力。
对于争议焦点一，霍XX认为，上述第3条“特别说明”属于格式免责条款，某保险公司没有向霍XX交付其在本案诉讼中提供的《参观者人身意外伤害保险保险单》、条款及其附件《人身保险伤残评定标准(中保协发)[2013]88号》，某保险公司也没有举证证明已向霍XX履行了提示义务和明确说明义务，故该条款对霍XX不发生法律效力。某保险公司则认为：1.上述第3条“特别说明”并非免除自身义务条款，而是确认保险标的条款，是区分各类保险险种的重要内容，如果该条款无效，则保险合同的承保范围不存在；2.某保险公司已经在《移动终端保险凭证》正面和背面提示霍XX查看相关条款及责任；3.霍XX仅支付保险费3元，某保险公司若按霍XX主张赔偿，双方权利义务不对等，显失公平。对此，一审法院认为，首先，涉案“特别说明”第3条约定的《人身保险伤残评定标准》将被保险人伤残程度与保险人给付的保险金金额相对应，确立了保险责任的计算方法，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和损失。如果将该标准确定的计算方法认定为免责条款，将会导致此种类型保险合同的被保险人的伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，有违《中华人民共和国保险法》第十一条规定的公平原则。同时，一审法院注意到，霍XX主要依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》主张了伤残赔偿金、被抚养人生活费等赔偿项目，上述赔偿项目亦是以伤残等级为基础，与某保险公司主张以伤残等级确定保险金金额并无差异，但该解释适用于人身损害赔偿侵权之债而非合同之债，而本案是保险合同之债纠纷。其次，某保险公司根据标准的方法、内容和结构厘定保险费率，霍XX就涉案意外事故残疾和医疗两份险种支付的保险费也仅为3元，如果以霍XX主张的人身损害赔偿司法解释确定保险责任范围，即使适用保险合同约定的保险金额，仍有违对价均衡。第三，《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会对外公布的规范性文件，系保险行业的交易习惯，并非某保险公司单方制定的标准，霍XX对其应当知晓。涉案凭证“明示告知”第2条明确载明：“被保险人已经阅知并了解相关条款尤其是保险责任、责任免除等规定，且无异议，同意投保”，本案霍XX收到该保险凭证后，并未及时提出异议。故一审法院对霍XX认为某保险公司未交付条款的主张，不予支持。综上，一审法院确认，《移动终端保险凭证》“特别说明”第3条对霍XX及某保险公司发生法律效力。
对争议焦点二，霍XX、某保险公司各自主张的理由同争议焦点一。对此，一审法院认为，某保险公司主张的《愉快人身意外伤害医疗保险》中的免赔和给付比例条款，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定的“免除保险人责任的条款”。某保险公司对此负有提示和明确说明义务，但某保险公司并未举证证明已向霍XX履行了上述条款的提示和明确说明义务，故上述条款对霍XX不发生法律效力。霍XX主张的医疗费中的1万元，属于后续治疗费，尚未实际发生，且《疾病证明书》仅仅是载明骨愈时拆除内固定的可能费用情况，某保险公司对此不予认可，故一审法院对霍XX该部分诉请，未予支持。对已经发生的医疗费用11,738.94元，一审法院予以支持。某保险公司垫付的鉴定费属于审理中为确定霍XX伤情支出的合理费用，一审法院确定由某保险公司承担。
综上，某保险公司应向霍XX赔偿保险金26,738.94元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：某保险公司应于本判决生效之日起十日内支付霍XX保险金26,738.94元。案件受理费3，734.78元，减半收取计1,867.39元，由霍XX负担1,576.65元，某保险公司负担290.74元；鉴定费2,250元，由某保险公司负担。
本案二审审理中，上诉人霍XX提交了《广州市番禺区中医院疾病证明书》、《广州市番禺区中医院出院记录》、《广东省医疗收费票据》、《广州市社会医疗保险医疗费用结算单(城职)》、《广州市番禺区中医院住院费用明细清单》作为新的证据材料提交给本院，以此证明其于2018年12月13日至19日期间在医院做了取出骨折内固定装置的手术，共发生费用9,933.10元，其中个人缴费2,145.02元，据此向某保险公司主张该笔霍XX个人缴费金额2,145.02元，由某保险公司承担。
上诉人某保险公司认为上述后续治疗费用因霍XX未能提交相应证据，当另行处理。现霍XX于本案中实际支付的后续治疗费为1,610.89元，某保险公司可按约赔付50%，即805.44元。
上诉人某保险公司未向本院提交新的证据材料。
鉴于上诉人霍XX提交的上述证据材料系涉案的后续医疗凭据，虽于一审审理中未能及时提交，但上诉人某保险公司对此不持异议，本院对于上述证据材料构成二审中的新的证据予以确认。
本院经审理查明，2018年12月13日至19日期间，上诉人霍XX在广州市番禺区中医院做了骨折内固定装置的取出手术，共计发生医疗费用9,933.10元，其中基本医保统筹已支付8,322.21元，霍XX个人实际缴费计1,610.89元。上诉人某保险公司同意在一审判决的基础上另向霍XX支付该笔1,610.89元。
本院认为，本案的争议焦点：一、《移动终端保险凭证》“特别说明”第3条，即按人身伤残比例给付条款，是否发生法律效力；二、案涉保险合同医疗保险金的赔偿金额计算问题。
关于争议焦点一，本院认为，首先，本案系意外伤害保险合同纠纷，作为民事合同纠纷的一种，在开展理赔、解决争议的过程中，应当优先适用合同中约定的条款作为依据。涉案意外伤害保险合同《移动终端保险凭证》，系本案双方当事人的真实意思表示，该保险合同法律关系依法成立并合法有效。既然双方已在《移动终端保险凭证》第3条中约定“意外伤害按《人身保险伤残评定标准(中保协发[2013]88号)》比例赔付”，那么该条款就应当优先于《人体损伤致残程度等级》等法律规定的残疾程度评定标准进行适用。其次，《人身保险伤残评定标准(中保协发[2013]88号)》系中国保险行业协会、中国法医学会向全社会公开发布的行业标准，并非由上诉人某保险公司单方制定，除通过某保险公司提供外，投保人或被保险人也可以通过互联网等多渠道较为便捷地获取该文件的内容。再次，《移动终端保险凭证》中的“明示告知”第1条已告知被保险人，可通过某保险公司网站或拨打热线电话查阅或索取相关条款及其他资料，且提供了相应的网址及全国客户热线，并提示被保险人应仔细阅读有关于免责条款的详细解释和明确说明。最后，《人身保险伤残评定标准(中保协发[2013]88号)》中按照不同的伤残程度确定保险金给付比例的条款，不属于保险免责条款，而是严格将被保险人伤残程度与保险人给付的保险金金额相对应，以此来确定保险责任的一种方法。本案保险合同的保险费仅为3元，若将本案的意外伤害保险定性为定额给付型保险，只要被保险人构成一定的伤残，无论其伤残的严重程度，保险人均应当给付150,000元的保险金，将会造成保险人与伤残程度较轻的被保险人之间的权利义务失衡，也是对伤残程度较重的被保险人的不公平。综上所述，一审法院按照霍XX伤残等级所对应的保险金赔偿比例来认定某保险公司的保险金赔偿金额，并无不当，相关鉴定费用亦由某保险公司承担，本院均予以确认。
关于争议焦点二，本院认为，上诉人某保险公司所主张的《愉快人身意外伤害医疗保险》中的免赔额和比例给付条款，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定的“免除保险人责任的条款”，某保险公司负有提示和明确说明的义务。现某保险公司未举证证明该公司已于上诉人霍XX投保时向其履行了上述免责条款的相关提示和明确说明义务，故上述条款对霍XX不发生效力。一审法院对于霍XX已发生的医疗费用予以支持，亦无不妥。
另外，上诉人霍XX于本案二审中提交的相关证据表明，其在后续治疗中产生了9,933.10元的医疗费用，其中基本医保统筹支付8,322.21元，霍XX个人实际支付金额为1,610.89元，霍XX主张由某保险公司承担其个人支付的医疗费用，同时该笔费用仍处于涉案保险医疗保险金的限额(50,000元)之内，上诉人某保险公司对此也不持异议。故此，本院支持霍XX的该项上诉请求，在一审法院所认定保险金赔偿金额的基础上，增加某保险公司向霍XX支付后续医疗保险金1,610.89元。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下：
一、维持(2018)沪0115民初25685号民事判决；
二、上诉人某保险公司应于本判决生效之日起十日内向上诉人霍XX另行支付保险金人民币1,610.89元。
上诉人霍XX缴纳的二审案件受理费3,200元，由上诉人霍XX负担3,000元，上诉人某保险公司负担200元；上诉人某保险公司缴纳的二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　任静远
审判员　　贾沁鸥
审判员　　范德鸿
二〇一九年九月二日
书记员　　唐　霞