（2015）通中商终字第00233号 保险纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2015-07-29

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地南通市。
负责人赵华，该公司总经理。
委托代理人沈丰华，该公司职员。
被上诉人（原审原告）赵XX。
委托代理人曹兆平，江苏省离退休法院工作者协会海安办事处法律服务部法律工作者。
上诉人因与被上诉人赵XX保险合同纠纷一案，不服海安县人民法院（2015）安商初字第00137号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，并于2015年7月7日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托代理人沈丰华、被上诉人赵XX的委托代理人曹兆平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
被上诉人赵XX一审诉称，2014年4月14日，投保人南通市乾禾建筑安装工程有限公司（以下简称乾禾公司）为其承建的海安县自来水厂水质监测实验室及仓储生产用房项目与某保险公司建立建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）合同关系，并按工程总造价收取保费，保险期限为2014年4月15日0时至2015年4月14日24时止，总保险金额为880万元，人均保额44万元。乾禾公司将该工程的劳务分包给南通达欣建筑劳务有限公司（以下简称达欣公司），赵XX系达欣公司员工。2014年8月18日16时赵XX在维修工地装载机时受伤，住院治疗产生医疗费4万余元。请求判令某保险公司赔付人身意外伤害保险金4万元，意外伤害医疗费用保险金4万元，合计8万元。
上诉人某保险公司一审辩称，根据保险条款被保险人需与乾禾公司具备劳动合同关系，赵XX并非乾禾公司而是达欣公司的员工，不是本案保险合同的被保险人，与保险公司不存在保险合同关系。即使赵XX是被保险人，意外伤害医疗费用保险部分亦应当依据双方的特别约定剔除非医保用药部分。
原审法院经审理查明，乾禾公司承建海安县区域供水有限公司水质检测实验室及仓储生产用房建设工程。2014年4月8日，乾禾公司作为雇佣方与达欣公司签订劳务用工合同，乾禾公司将案涉工程的土建、安装工程劳务分包给达欣公司。2014年4月14日，乾禾公司与某保险公司签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同一份，载明险种名称为建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保额为40万元，附加意外伤害医疗费用保险，每人保额为4万元，计费方式为工程总造价，保险期限自2014年4月15日零时起至2015年4月14日24时止。保险单特别约定部分载明，本保单团体意外伤害险每人保额为人民币40万元，附加意外伤害医疗费用保险每人保额为人民币4万元；本保单执行建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014）版、附件意外伤害医疗保险条款（2014）版；本保单对被保险人因保险条款约定的意外伤害事故所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金（该条特别约定未加黑提示，特别约定部分的内容于投保单中另行手写确认，乾禾公司于投保单尾页加盖印章予以确认）。投保单的投保须知部分载明：投保人如为他人代填，投保单位需审核无误后签章确认。建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）主要约定：凡年龄在16至65周岁之间（含），身体健康、能正常工作或劳动且与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或施工作业的人员，以及经保险人同意的其他人员，均可作为本合同的被保险人，但必须在投保人投保时提供的被保险人清单之列。
2014年8月18日，达欣公司员工赵XX在案涉项目施工过程中被砸伤，经诊断为右距骨骨折、胸骨骨折、左侧多发性横突骨折，花费医疗费用4万余元。2014年12月27日，南通市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论通知书，载明赵XX的伤残部位为胸背部、右足，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业并致残等级》（GB／T16180-2006），鉴定为八级伤残。诉讼中，赵XX同意医疗费部分按保险公司审核的数额确定。
本案的争议焦点为，赵XX是否是案涉保险合同的被保险人及保险金额如何确定的问题
原审法院认为，赵XX系案涉保险合同的被保险人。首先，根据保险条款第二条，被保险人是与合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系并在现场从事施工作业的人员。乾禾公司2014年4月8日与达欣公司签订劳务用工合同，合同约定的用工方式为劳务，劳务费用是日工资。因此，该工程用工单位为乾禾公司，被用工人员为包括赵XX在内的施工人员，赵XX与乾禾公司之间应当形成合法劳务关系。按照通常理解，投保人的客观、合理的期待应是为包括达欣公司人员在内的整个工程的施工人进行投保，预防将来有可能出现的风险，这一点也可以从乾禾公司选择以工程总造价来确定保费看出，投保人的合理期待应得到保护。
其次，“团体”本就是该工程项下的施工人员组成的团体，其劳动成果归于该工程，每一个施工人员以其劳动或技术参与工程建造，形成了总承包人的劳动成果。赵XX系案涉工程的施工人员，与乾禾公司之间形成劳动施工事实。本案所涉及的建筑工程施工人员团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中约定的合法的劳动关系应指广义的劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。同时，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，只要是在建筑工程施工中受伤或死亡，伤者或死者即应作为被保险人受到理赔。所以赵XX应是乾禾公司与某保险公司的保险合同中的被保险人，其在保险合同中载明的工程施工中受伤，可以依法主张保险金。
第三，由于本合同是以工程总造价方式来收取保费的，被保险人在合同订立时是不确定的，应由双方在合同履行过程中进一步确认。某保险公司在事故发生后已经以赵XX为被保险人进行了医疗费用部分的审核，应该说其已经确认了赵XX的被保险人身份。另外，关于劳动关系，赵XX认为其对该工程进行了施工就应当为被保险人，而保险公司则认为应当必需是劳动合同关系，双方对此理解有争议，根据不利解释原则，原审法院认为赵XX应当为被保险人。
关于如何确定保险金的问题，主要涉及的是保险合同中的特别约定部分关于条款版本的适用、免赔及赔付比例的认定问题。乾禾公司与某保险公司就特别约定采取了机打及手写两种方式进行了确认，虽赵XX主张乾禾公司系在空白合同中加盖印章，保险条款没有送达，但从其所举的录音证据来看，法院无法确认某保险公司系在乾禾公司盖章后再行填写，无疑也存在某保险公司人员填写后乾禾公司盖章确认的可能，汪小娟在录音中没有明确认可未送达保险条款这一事实，故法院无法确认。法院认为双方的特别约定对双方均具有约束力，双方应当按约履行，建筑工程团体人身意外伤害保险应当适用2014版条款，该版采用的评残标准是中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准前言部分载明其在制定过程中参考了包括《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》等国内重要的伤残评定标准。本案中，赵XX经南通市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级伤残，赵XX的伤残部位为胸背部、右足，八级中与该身体部位相关的内容有：2）单肢体瘫肌力4级，6）单足部分肌瘫肌力≤3级；15）脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1／2以上者；18）一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；19）一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；20）一足除拇趾外，其他三趾缺失；43）双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形。而与之相对应的情况在《人身保险伤残评定标准》中，对应的均为7-10级伤残。赵XX按照其中最低等级10级的标准主张伤残赔偿金4万元，符合法律规定，应予以支持。关于附加意外伤害医疗部分的赔偿，赵XX认可保险公司的核准数额32449.65元，法院予以确认，扣减100元后，按照80%计算，某保险公司应赔付的金额为25879.72元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、某保险公司给付赵XX人身意外伤害保险金40000元。二、某保险公司给付赵XX附加意外医疗保险金25879.72元。以上一、二项合计65879.72元，由保险公司于本判决发生法律效力后十日内履行。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回赵XX的其他诉讼请求。案件受理费1800元，减半收取900元，由赵XX负担77元，某保险公司负担823元。
上诉人某保险公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称，原审法院将赵XX认定为案涉保险合同的被保险人错误。本案保险合同的被保险人必须是与投保人乾禾公司具有合法劳动关系的人，赵XX是达欣公司员工，与达欣公司具有劳动关系，与乾禾公司不具有劳动关系，不是乾禾公司投保的案涉保险合同的被保险人。保险合同中“劳动关系”是具有确定法律含义的表述，原审法院不应对“劳动关系”进行扩大解释，更不应对有确定含义的法律术语“劳动关系”适用不利解释规则。某保险公司对赵XX的医疗费用进行过核实不代表认可其为保险合同的被保险人，只是在赵XX申请理赔的情形下按流程进行的操作。即使赵XX为被保险人，根据保险合同约定也应当剔除其从其他途径获得的医疗费赔偿，其也应当先向其他赔偿义务主体进行索赔。请求改判驳回赵XX的诉讼请求。
被上诉人赵XX答辩称，赵XX在案涉工地进行施工作业，属于“建筑法”规定的建筑施工企业必须为其投保的职工，且某保险公司在赵XX申请理赔后进行了相关审查，确定其为被保险人，符合保险合同约定的经保险人同意的本保险的被保险人。赵XX未从其他途径获得医疗费的补偿，保险合同限制投保人、被保险人申请理赔的选择权也是无效的，原审法院判决某保险公司赔偿正确。请求维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的基本事实清楚，本院予以确认。
另查明，2015年3月13日乾禾公司出具证明称赵XX为其投保的案涉团体人身意外伤害险的被保险人。
经双方当事人确认，本院归纳本案争议焦点为，赵XX是否属于案涉保险合同的被保险人；保险赔偿金如何确认。
本院认为，乾禾公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险中规定：年龄在16至65周岁，身体健康、能正常工作或劳动且与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或者施工作业的人员，以及经保险人同意的其他人员，均可作为本保险的被保险人，但必须在投保人投保时提供的被保险人清单之列。乾禾公司投保单记载投保单位是乾禾公司、是水质监测实验室及仓储生产用房建设工程总承包方，故根据保险条例中的规定，被保险人应当是与乾禾公司建立合法劳动关系、并在水质监测实验室及仓储生产用房建设工程施工现场从事管理或施工作业的人员，或者是经保险人同意的其他人员。本案中赵XX是经达欣公司指派到乾禾公司上述工地进行施工的人员，经审理查明其是与达欣公司之间存有合法劳动关系的人员，目前并没有证据证明赵XX与乾禾公司之间建立了合法劳动关系。但乾禾公司与某保险公司订立保险合同时并没有根据保险条例的规定制作、提供被保险人清单，证明双方在建立保险合同关系时均同意具体的被保险人待后确定。赵XX通过乾禾公司与达欣公司劳务分包协议被达欣公司指派到乾禾公司总包的案涉工地从事施工工作并受伤，乾禾公司即向某保险公司书面指定赵XX系其投保的建筑工程团体人身意外伤害保险的被保险人；而某保险公司收到赵XX、乾禾公司的理赔申请后制作了“人身险理赔费用审核明细表”，将赵XX作为被保险人审核了其各项费用情况。乾禾公司与某保险公司的行为表明在赵XX受伤事故发生后，乾禾公司、某保险公司均同意赵XX为案涉保险的被保险人，双方行为符合乾禾公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险中对被保险人的规定，赵XX是案涉保险的被保险人。某保险公司称其制作“人身险理赔费用审核明细表”不能表明其同意赵XX是被保险人，但其该主张与其制作的“人身险理赔费用审核明细表”记载内容矛盾，且收到理赔申请后审核被保险人身份系审核理赔费用的前提，其审核理赔费用后否认被保险人身份亦有违诚信。
建筑工程团体人身意外伤害保险的附加意外伤害医疗保险属于费用补偿型保险，应当适用损失补偿原则，但某保险公司并未提供证据证明赵XX已经从其他赔偿义务主体处获得案涉事故造成的医疗费用损失的赔偿，其要求扣除已得医疗费赔偿不能成立。至于保险合同中关于“被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿”的约定属于加重对方责任的格式条款，根据“合同法”第四十条的规定，该条款无效。
综上，原审法院查明基本事实清楚，处理并无不当，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　金　玮
代理审判员　　张志刚
代理审判员　　张　尤
二〇一五年七月二十九日
书　记　员　　孔令峰