（2019）川15民终1162号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-06-20

上诉人（原审原告）：某保险公司，住所地四川省成都市武侯区。
负责人：邓XX，经理。
委托诉讼代理人：李XX，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：陈X甲，男，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。
委托诉讼代理人：陈X乙，四川契合律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人陈X甲意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川15民初1448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2019）川15民初1448号民事判决；2.发回四川省宜宾市翠屏区人民法院重审；3.二审诉讼费由陈X甲负担。事实和理由：伤残等级比例赔付不属于免除责任的条款，应当按照伤残等级进行比例赔付。
陈X甲辩称，伤残等级比例赔付为免责条款，请求二审法院维持原判。
陈X甲向一审法院起诉请求：1.某保险公司支付陈X甲意外伤害保险金20000元、意外医疗保险金4000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2015年4月13日，陈X甲购买某保险公司“吉祥如意”意外伤害保险（保险单号码012××××036020547007441），约定：被保险人姓名：陈X甲，身份证号：5115021984××××××××，附加意外伤害住院补贴医疗保险保险金额5400；个人综合意外伤害保险（2014版）255000；保险期间自2015年4月14日零时起至2016年4月13日二十四时止。2015年11月9日，陈X甲在天舜农业生态有限公司工地上做工时不慎摔伤，陈X甲受伤后被送往宜宾骨科医院住院治疗，入院诊断：右股骨上段粉碎性骨折。经住院治疗后于2015年12月16日病情好转出院。2016年4月11日，陈X甲伤情经四川金沙司法鉴定所鉴定后，该中心依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》作出川金司鉴所【2016】临鉴字第225号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人陈X甲右下肢的损伤属九（玖）级伤残。2、被鉴定人陈X甲的后续医疗费约需人民币8000.00元（大写：捌仟元）或住院20天所产生的实际费用。
另查明，1.某保险公司《个人综合意外伤害保险条款（2014）》保险条款第五条第（二）残疾保险责任约定：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害保险金。……。该条款中“意外伤害残疾保险金”、“保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害保险金”、“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”等字体未进行加黑、加粗；所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所约定的比例给付内容未加黑加粗。2.事故发生后，某保险公司于2016年4月28日先行向陈X甲支付了保险金3040元。
一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。陈X甲向某保险公司进行投保并缴纳保费，某保险公司出具保险凭证，双方保险合同法律关系依法成立并生效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。陈X甲作为案涉人身保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的某保险公司理应按合同约定履行给付保险金的义务。关于某保险公司称按意外伤残残疾保险金乘以伤残程度等级相对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金的抗辩意见，法院经审查认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）>》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定,某保险公司保险条款中约定涉及确定伤残标准及按伤残等级相对应的给付比例给付保险金的，系减轻保险人责任格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除投保人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”以及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，某保险公司应当对该减轻其保险责任的格式条款进行提示及明确说明并承担举证责任。庭审中，某保险公司虽陈述就保险条款和赔付比例表向陈X甲进行了提示和明确说明，但其未提供证据加以证明，且陈X甲亦予以否认，因此，其应该承担举证不利的后果。另外，某保险公司举示的保险条款中“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”、“《伤残等级相对应的给付比例表》附表内容”亦未加黑、加粗区别于其他字体，其亦未尽到提示义务。综上，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按该标准进行比例赔付的保险条款对陈X甲不发生效力。陈X甲按工伤标准计算的实际损失远超其诉请金额20000元，其诉请给付保险金20000元，系其对其权利的处分，且符合法律规定，法院予以支持。陈X甲诉请的意外医疗保险金4000元，有司法鉴定意见为证，且符合合同约定，法院予以支持。某保险公司先期支付的保险金3040元应从陈X甲上述金额中予以扣除。关于某保险公司要求依据其保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定的申请，因该标准对陈X甲不发生效力，故法院不予准许。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：中华联合财产保险股份有限公司成都中心公司于本判决生效之日起十日内支付陈X甲保险金20960元。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，减半收取计200元，由中华联合财产保险股份有限公司成都中心公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，双方争议的焦点为伤残等级比例赔付是否属于免责条款。现评析如下：
依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”规定，案涉险种的保险条款“被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害残疾保险金额给付意外伤害保险金。”因规定了比例赔付，该条款为免除保险人责任的条款，某保险公司对该伤残等级比例赔付条款未加黑加粗，也未就伤残等级比例赔付在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，其未尽到提示义务。诉讼中，某保险公司亦未提供证据证明，曾就相关条款向陈X甲其进行了提示和明确说明，故伤残等级比例赔付条款对陈X甲不产生效力。某保险公司上诉称应当按照伤残等级进行比例赔付的理由不能成立，本院不予支持。
综上，某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费324元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司成都中心公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　陈西苓
审 判 员　彭晓烽
审 判 员　李　荷
二〇一九年六月二十日
法官助理　华　涛
书 记 员　张　莉