（2019）皖16民终418号 保险纠纷 二审 民事 亳州市中级人民法院 2019-06-19

上诉人(原审原告):马XX,女,汉族,住安徽省涡阳县。
委托诉讼代理人：符XX，浙江天复律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗XX，浙江天复律师事务所律师。
上诉人(原审被告):某保险公司,住安徽省涡阳县、102、103、107号商铺。
法定代表人：杨X甲，该公司经理。
委托诉讼代理人：洪XX，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：杨X乙，男，该公司员工。
上诉人马XX因与上诉人保险纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院(2018)皖1621民初4463号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。第一次开庭，上诉人马XX的委托诉讼代理人符XX，上诉人某保险公司的委托诉讼代理人洪XX到庭参加诉讼，第二次开庭，上诉人马XX的委托诉讼代理人符XX，上诉人某保险公司的委托诉讼代理人杨X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马XX上诉请求：1.撤销原判，依法改判支持上诉人一审诉讼请求；2.一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实不清，被上诉人未向投保人涡阳县永峰汽车运输有限公司提供保险条款，也未尽提示义务。一审法院适用法律错误，被上诉人提供的免责条款对投保人产生效力需同时满足提示义务和告知义务，并非只需要满足其中一个条件。退一步说，即便一审法院认定被上诉人已尽告知义务，一审法院根据《人身保险伤残评定标准及代码》约定计算上诉人的伤残保险金的比例是错误的。
某保险公司辩称，对马XX受伤的事实不持异议。涡阳县永峰汽车运输有限公司在我公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，保险期间为2017年5月17日至2018年5月16日。投保每座位意外伤害保险限额为20万元，意外伤害医疗保险限额2万元。本案系人身保险合同纠纷，而非侵权纠纷。从事故认定书可看出，马XX虽无责任，实际侵权人应赔偿原告的损失。马XX不能说其乘坐皖Ｓ×××××号车就是本案适格的诉讼主体。本案解决的是合同纠纷，也不是侵权赔偿。我公司与马XX没有保险合同关系，马XX起诉我公司要求赔偿，没有法律依据。对伤残赔偿金及医疗费的赔偿应按保险合同约定和保险条款的规定计算。马XX起诉请求赔偿的金额计算存在错误，伤残赔偿金应根据保险合同约定的保险金额乘以伤残赔偿系数而得到最终赔偿金额。医疗费在我公司保险限额为2万元，每次赔偿应扣除100元的绝对免赔额后，再乘以80%的即付比例。马XX的伤残鉴定不合理，伤残鉴定同一部位鉴定多处伤残等级，严重违反伤残鉴定评定的标准。按保险合同约定，鉴定费和诉讼费均不属于保险理赔范围。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判上诉人支付保险金80000元；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院未查明案件事实，被上诉人不是一审适格原告。一审法院认定等级评定标准及给付比例存在错误，应委托合法的鉴定机构重新鉴定，伤残赔偿系数应按30%计算。
马XX辩称，马XX是本案的适格原告。根据保险法规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。被保险人是指财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。马XX符合被保险人的约定，当然有权向上诉人主张请求赔偿保险金。上诉人提出重新鉴定已超过法定期限，行业标准存在减轻上诉人保险责任，比例赔付条款属于免除保险人责任的条例，上诉人未尽告知义务，免责条款对投保人不产生效力。
马XX向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告220000元，并承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年7月23日，侯振超驾驶皖Ｓ×××××号重型半挂牵引车/皖Ｓ×××××号重型平板半挂车在G2501杭州绕城高速由西向东行驶至67Km+600m处与柯尊富驾驶的粤Ｄ×××××号小型轿车车尾相撞，又与李柏忠驾驶的吉Ｊ×××××号重型半挂牵引车/吉Ｊ×××××号重型普通半挂车车尾相撞，造成侯振超驾驶皖Ｓ×××××号重型半挂牵引车/皖Ｓ×××××号重型平板半挂车上乘员马XX受伤，三辆机动车不同程度损坏的道路交通事故。杭州市公安局交通警察支队绕城公路大队作出道路交通事故认定书认定：侯振超负事故的主要责任，李柏忠负事故的次要责任，马XX、柯尊富无责任。事故发生后，马XX被送往浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，于2017年9月18日出院。期间支付医疗费96276.22元。2018年4月12日，经浙江商检司法鉴定所鉴定所鉴定，原告的损伤被评定为右腕关节功能丧失80%，构成人体损伤致八级残疾；手功能丧失分值为35分，构成人体损伤致九级残疾；遗留右肘关节功能丧失30%，构成人体损伤致十级残疾，右前臂旋转功能完全丧失，构成人体损伤致十级残疾，胸部损伤右侧2-7肋共6肋骨折，构成人体损伤致十级残疾。另查明：涡阳县永峰汽车运输有限公司所有的皖Ｓ×××××号重型半挂牵引车在某保险公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险。保险期间为2017年5月17日至2018年5月16日。该意外伤害保险包括意外伤害保险每座10万元、意外伤害医疗险每座2万元。在特别约定中载明：1.本保单适用于“机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款”。5.在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶员或乘坐保险单载明的车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照约定给付保险金。……医疗费用，保险人每次扣除100元的绝对免赔额后，在本保险合同载明的医疗费用保险范围内，按80%的给付比例给付医疗费用保险金。按《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条第二项残疾保险责任的规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故之日起180日内以该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一者，保险人应按该标准所列给付比例乘以本保险单所载的保险金额给付意外伤害残疾保险金。《伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%。马XX伤残等级为一个八级、一个九级、三个十级，对应保险金给付比例为35%。即被告应赔付原告的伤残保险金为7万元（20万元×35%），应赔付的医疗费为2万元。
一审法院认为，本案为人身意外伤害保险合同纠纷。涡阳县永峰汽车运输有限公司所有的皖Ｓ×××××号重型半挂牵引车在某保险公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险。马XX作为投保车辆的乘坐人员，系该保险的被保险人，享有本案的诉权，具备本案诉讼主体资格。故对某保险公司关于原告主体不适格的辩称意见，该院不予采纳。马XX在乘坐的投保车辆行驶期间，因遭受交通事故导致伤残，某保险公司应依照约定给付伤残保险金7万元和医疗费用2万元。对原告诉讼请求超出的部分，该院不予支持。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，本案中，某保险公司将本案所涉比例赔付条款以与该保险单其他内容大小一致的字体，并在明显位置以“特别约定”的形式载入保险单，作为保险单不可分割的组成部分，应认定中国人寿涡阳公司履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。故对原告提出被告提供的格式条款中免除其保险责任的条款，未尽到告知和提示义务，不发生效力的意见。该院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十四条和《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司涡阳县支公司于本判决生效后十日内支付马XX保险金9万元；二、驳回马XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，减半收取2300元，由中国人寿保险股份有限公司涡阳县支公司负担950元，由马XX负担1350元。
二审中，某保险公司举证了投保单复印件一份，证明免责事项已经向投保人履行了告知义务，投保人加盖了公章。马XX对投保单的三性均有异议，认为达不到其证明目的，该投保单与马XX提交的投保单中保险金额、缴费日期信息都不一致，以及关于每座意外伤害保额也不一致。经审查，某保险公司举证的投保单系在复印件上加盖其单位的公章，且马XX对其真实性不予认可，本院对该证据不予认定。二审查明的事实除意外伤害保险每座20万元及伤残保险金给付比例、金额外，与一审相一致。
本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.马XX是否是本案的适格诉讼主体；2.如果马XX是适格的诉讼主体，案涉保险条款中关于比例赔付的免责条款是否有效，一审法院对伤残等级评定标准的认定是否正确。
关于焦点1，案涉保险为机动车驾乘人员团体意外伤害保险，马XX作为投保车辆的乘坐人员，系该保险的被保险人，享有本案的诉权，具备本案诉讼主体资格，某保险公司关于马XX不具备诉讼主体资格的意见本院不予采信。
关于焦点2，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，某保险公司主张应按比例支付保险金，但其未能提供充分证据证明其就该免责条款尽到提示和明确告知义务，该条款不生效。同时，案涉保险条款第五条第（二）项中关于伤残评定标准的约定采用的是普通印刷字体，且该条款中约定的内容属于免除或者减轻保险人责任的条款，未按上述保险法司法解释（二）第十一条规定作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，故该条款亦不发生效力，一审对马XX举证的伤残鉴定结论予以采信并无不当。某保险公司在一审中未提出重新鉴定申请且二审中未对重新鉴定提出合理的理由，故其上诉关于重新鉴定的要求本院不予支持。根据法律规定，马XX的伤残赔偿金已超出20万元，医疗费支出已超出2万元，因案涉意外伤害保险每座20万元，意外伤害医疗险每座2万元，故其依据保险合同约定应得的保险金为22万元。
综上，马XX的上诉请求成立，应予支持，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二款规定，判决如下：
一、撤销安徽省涡阳县人民法院(2018)皖1621民初4463号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内支付马XX保险金22万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4600元，减半收取2300元，二审案件受理费2950元，均由中国人寿保险股份有限公司涡阳县支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　赵　亮
审判员　刘　强
审判员　周甜甜
二〇一九年六月十九日
书记员　康　靖