（2019）鄂06民终1947号 合同纠纷 二审 民事 襄阳市中级人民法院 2019-05-29

上诉人（原审被告）:某保险公司。住所地襄阳市樊城区**号。
负责人：陈X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张XX、肖XX，湖北维力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:枣阳市第一人民XX。住所地枣阳市**号。
法定代表人：张X，该医院院长。
委托诉讼代理人：周XX、郑XX，该医院员工。
上诉人某保险公司因与被上诉人枣阳市第一人民XX保险合同纠纷一案，不服枣阳市人民法院于2018年11月9日作出的(2018)鄂0683民初4353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人张XX、肖XX、被上诉人枣阳市第一人民XX委托诉讼代理人周XX、郑XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求:撤销一审判决并依法改判，由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、本案是保险合同纠纷，根据保险合同及保单的约定，本保单项下，投保床位数为500床，每床收费160元，医疗责任累计赔偿限额2800000元，每人赔偿限额150000元，每次事故绝对免赔额为1000元，或损失金额的5%，两者以高者为准。本案损失金额为165169.86元，在扣除相关金额后，赔偿金额为141741.507元（150000-165169.86×5%）。而一审法院认定赔偿金额为151126元，不符合保单规定。二、每次事故适用的是绝对免赔率，并非在损失金额上扣除5%，而是在限额的基础上扣除5%，一审法院适用法律错误。
被上诉人枣阳市第一人民XX辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
枣阳市第一人民XX向一审法院起诉请求：1.请求判令被告支付原告医疗责任险赔偿金166295.86元；2.本案案件受理费及其他费用由被告承担。
一审法院认定事实：2009年3月1日，原告枣阳市第一人民XX在被告某保险公司处投保医疗责任保险，并交纳了保险费。双方约定医疗责任累计赔偿限额2800000元，每人赔偿限额150000元；法律费用累计赔偿责任限额120000元，每次赔偿限额8000元；每次事故绝对免赔额为1000元，或损失金额的5%，两者以高者为准。2009年11月24日，董天卫因交通事故受伤入枣阳市第一人民XX住院治疗，枣阳市第一人民XX为其行开颅清创骨折片取出术，术后行脱水、抗感染、护脑治疗，并行气管切开术；其在气管切开置入T管后于同年12月17日转往襄阳市中心医院治疗。后虽经襄阳市中心医院多次医治，均被诊断为气管狭窄。后董天卫诉至法院，要求枣阳市第一人民XX赔偿。2018年1月16日，枣阳市人民法院作出判决，判决枣阳市第一人民XX赔偿董天卫各项损失165169.86元，并承担案件受理费1126元，合计166295.86元。枣阳市第一人民XX履行判决后于2018年8月15日向被告提出索赔无果，引起本案诉讼。
一审法院认为，枣阳市第一人民XX与某保险公司之间的医疗责任保险合同合法有效，双方应当按照有关法律规定和双方合同的约定履行。在枣阳市第一人民XX投保的医疗事件发生后，作为保险人某保险公司应当支付相应的保险赔偿金。董天卫与枣阳市第一人民XX的医疗损害责任纠纷一案，经法院判决，枣阳市第一人民XX赔偿董天卫各项损失165169.86元，并承担案件受理费1126元，枣阳市第一人民XX现已全部履行判决。枣阳市第一人民XX在与董天卫的医疗损害责任纠纷一案中赔偿金额即损失数额为165169.86元，按照双方“每次事故绝对免赔额为1000元，或损失金额的5%，两者以高者为准”的约定计算，扣减免赔金额为8258.49元（165169.86元×0.05%），其损失赔偿金为156911.37元，但超出双方约定的医疗责任保险每人赔偿限额150000元的限制标准，故某保险公司应当在医疗责任保险每人赔偿限额150000元内予以赔付保险金150000元；枣阳市第一人民XX另负担案件受理费1126元，未超出双方关于每次法律费用赔偿限额8000元的约定数额，对此某保险公司亦应当予以赔付；以上某保险公司共应赔付枣阳市第一人民XX保险金151126元。因本案纠纷的发生是被告某保险公司不依法理赔造成的，由此产生的诉讼费应由被告负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决：某保险公司赔付枣阳市第一人民XX保险金151126元，于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1813元，由被告某保险公司负担，于判决生效后十日内交纳。
经二审审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。
二审另查明，案涉《都邦财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿:(一)对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人人身伤亡的赔偿金额不得超过每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿；（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。
本院认为，本案系保险合同纠纷，枣阳市第一人民XX在某保险公司投保医疗责任保险，某保险公司出具保险单，双方之间保险合同成立，保险合同不违反国家法律、行政法规强制性规定，为有效合同，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。本案二审争议的焦点是如何计算赔偿金额。上诉人某保险公司认为：本案损失金额为165169.86元，在扣除相关金额后，赔偿金额为141741.507元（150000-165169.86×5%）。关于赔偿金额的计算，《都邦财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》作为保险合同的组成部分，第二十九条虽对发生保险责任范围内的损失的计算方式进行了约定，但投保人枣阳市第一人民XX否认在投保时收到该条款且不认可上诉人某保险公司主张的计算方式。在这种情况下，保险公司作为格式合同条款的提供方，当合同条款的理解发生争议时，应当作出不利于格式条款提供方的解释，故一审法院以枣阳市第一人民XX在与董天卫的医疗损害责任纠纷一案中的赔偿金额165169.86元为基数，扣减5%即8258.49元后，判令某保险公司在医疗责任保险每人赔偿限额内予以赔付保险金150000元并无不当。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　陈　翀
审 判 员　　刘雯莉
审 判 员　　黄　丽
二〇一九年五月二十九日
法官助理　　张银洁
书 记 员　　唐傲傲