（2019）鲁11民终1355号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 日照市中级人民法院 2019-07-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地日照市东港区，统一社会信用代码91371100X13592XXXX。
法定代表人：李X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，山东律苑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：相X，男，汉族，居民，住日照市岚山区。
委托诉讼代理人：申XX，山东天祥信合律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人相X意外伤害保险纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2019）鲁1102民初903号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。投保单的投保人声明处明确载明：投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注、免除保险人责任的条款内容。投保人日照天宁汽车运输有限公司（以下简称天宁汽运公司）已在投保单和保险条款中均加盖公章，且保险公司业务员已就免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了通俗易懂的解释、说明，投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，故保险公司已履行完毕提示说明义务，免责条款生效。根据医疗险条款第六条约定，医疗费实行的是补偿原则，相X已构成工伤，其会按照工伤保险的规定获得赔偿，保险公司不应该重复赔偿；根据法定伤残鉴定标准保险条款约定，应该按照伤残程度与保险金的赔付比例赔偿，九级伤残保额是250000元，赔付比例是5%，合计12500元。另外，本案已超过诉讼时效，一审法院未予处理。
相X辩称，一、涉案投保单第三页“投保事项”一栏并无“法定伤残鉴定标准保险”的记载，即使保险人在订立合同时履行完毕提示说明义务，也不适用于附加险“法定伤残鉴定标准保险”；投保单第四页“保险公司提示”一栏字迹太小，根据《合同法》第三十九条、《合同法解释二》第六条、《保险法解释二》第十一条规定，该提示说明无效；某保险公司至今未提交主险保险条款，投保人无法阅读；残疾程度与保险金给付比例表是单独一页，投保人未加盖公章，且该表是主险还是附加险内容不够明确，保险公司未提供证据证实其履行完毕提示说明义务。二、根据保险单特别约定，身故保险500000元、伤残保险250000元，该约定与保险单险种名称不一致，根据《合同法》第四十一条、《保险法》第三十条规定，相X应按照保险单险种获得赔偿。三、根据《民法通则》第135条，《民法总则》188条的规定，本案应适用三年诉讼时效规定，最早从2016年1月28日起算至2019年1月23日，相X的起诉未超过诉讼时效期间。
相X向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令某保险公司支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计242808.81元。2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年8月25日，投保人天宁汽运公司为相X等5名员工在某保险公司处投保团体人身意外伤害保险。投保单载明主险为意外伤害，每人保险金额500000元，附加险为意外医疗，每人保险金额80000元。特别约定载明：本保单每人意外伤害身故保额500000元，其对应的意外伤害残疾保额250000元。保险期间自2015年8月26日零时起至2016年8月25日零时止。保险单副本载明保障内容：意外伤害总保额2500000元、法定十级伤残总保额2500000元、意外医疗总保额400000元。免赔：意外医疗保障：每人每次扣100元免赔额后按80%比例给付。特别约定：本保单对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，本保单每人意外伤害身故保额500000元，其对应的意外伤害残疾保额250000元。
相X于2014年7月开始在天宁汽运公司厂区内的汽车修理厂工作。2015年9月21日早晨7时许，相X在公司汽车修理厂修车时被车轴搅伤，随即到日照市人民医院住院治疗，经诊断为左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、肋骨骨折、颈部外伤、颈3椎体横突骨折、皮肤擦伤，相X住院13天。出院后于2017年1月2日至4日到岚山区人民医院住院取出内固定物。两次治疗共支出医疗费32988.56元。
业已生效的日照经济技术开发区人民法院（2017）鲁1191行初8号及本院（2018）鲁11行终35号行政判决书查明认定：2016年7月14日，相X提出工伤认定申请。2016年11月18日，日照经济技术开发区人社局作出日开人社工认字[2016]第54号《工伤认定决定书》，认定相X属于工伤。天宁汽运公司不服该工伤认定决定，诉至法院，请求撤销日照经济技术开发区人社局作出的日开人社工认字[2016]第54号《认定工伤决定书》。日照经济技术开发区人民法院作出（2017）鲁1191行初8号行政判决书，驳回天宁汽运公司的诉讼请求，天宁汽运公司提起上诉，本院作出（2018）鲁11行终35号行政判决书，判决驳回上诉，维持原判。
2016年1月28日，日照方正法医司法鉴定所作出关于相X的法医鉴定意见书[（2016）法医鉴字第21号]，鉴定书载明委托单位：太平洋财险日照理赔中心，在场人员：郑杨（保险公司工作人员）、受检人及法医。分析说明：……，根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）5.10.2.12之规定，分别构成、、、级伤残，根据晋级原则晋为Ⅸ级，最终鉴定意见：被鉴定人相X之损伤已构成Ⅸ级伤残。
相X、某保险公司因对保险金理赔事宜未达成一致，相X遂于2019年1月23日诉至一审法院。要求某保险公司赔偿医疗费32988.56元、交通费600元、护理费3840元、住院伙食补助费800元、伤残补助金158196元、误工费44384.25元、精神抚慰金2000元，共计242808.81元。
某保险公司为证实保险责任范围及免赔项目向投保人履行了明确说明义务提交了投保单、保险条款。其中投保单投保人声明载明：本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确认并申请投保，天宁汽运公司在该栏投保人处盖章。中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条保险责任约定，在本合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金；三、本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。第六条责任免除第二款第（五）项约定交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费保险人不负任何给付保险金责任。中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款第二条保险责任约定：在本合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害伤残保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所负《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。
一审法院认为，投保人天宁汽运公司为相X等公司员工在某保险公司处投保团体意外伤害险，是双方的真实意思表示，相X、某保险公司之间保险合同关系成立且合法有效。相X在保险期限内发生保险责任事故，相X因此造成了现实、客观存在的损失，其申请理赔的基本条件成就，且主张的保险理赔金未超出保险限额，故某保险公司应当在保险限额内按照合同约定向相X履行理赔义务。双方争议的焦点问题是某保险公司应当履行理赔义务的范围及赔偿数额问题。关于保险责任范围，保险单中约定的保障项目包括意外伤害残疾及医疗，保险条款约定保险责任的范围为残疾赔偿金及医疗费，并且责任免除条款明确载明交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费等保险人不负任何给付保险金责任，故相X请求某保险公司赔偿交通费、护理费、住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金不符合合同约定，不予支持，某保险公司应当赔偿的是医疗费及残疾赔偿金。关于相X主张的医疗费，其提交的医疗费单据和用药明细能够证实实际支出医疗费32988.56元，予以确认。根据投保单、保险单以及保险条款的约定，医疗费应当先扣除100元，剩余的按照80%赔付即26310.85元[（32988.56元-100元）×80%]，该数额并不超出保险限额，且相X目前尚未从其他渠道获得相应的赔偿，某保险公司应当予以赔付，对于相X主张的超出部分，不予支持。对于残疾赔偿金，首先，关于相X构成的伤残等级问题，日照方正法医司法鉴定所作出的[（2016）法医鉴字第21号]鉴定意见书鉴定意见为相X之损伤构成Ⅸ级伤残，某保险公司虽称意见书中委托单位太平洋财险日照理赔中心并不存在，但鉴定意见书同时载明某保险公司员工在场，太平洋财险日照理赔中心是否作为某保险公司公司正式部门存在是某保险公司的内部管理问题，相X有理由相信其代表某保险公司，并且也得到了鉴定机构的认可，故该次鉴定的委托方应当定为某保险公司；关于鉴定标准，根据相关残疾保险条款的约定，残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，该约定标准是一种或然选择，因《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2006）在本次鉴定时已废止，故鉴定意见书采用GB/T16180-2014新标准并无不妥，鉴定意见书在程序上及鉴定机构资质等方面均不存在瑕疵，某保险公司要求重新鉴定，无事实和法律依据，不予准许，对鉴定意见书予以采信。其次，关于残疾赔偿金的数额问题，因生效判决已经认定相X属于工伤，并且查明认定相X自2014年7月即到天宁汽运公司工作，其主要收入来源地位于城镇，且在城镇居住时间已超过一年，故残疾赔偿金应适用城镇标准计算，相X主张残疾赔偿金158196元，其计算依据、标准符合法律及司法解释的规定，予以确认。第三，关于是否适用给付比例表计算和支付残疾保险金的问题，某保险公司提供的附加法定伤残鉴定标准保险条款中关于比例给付的约定只在保险责任条款中有描述，其描述的是按照保险合同所附比例表对应的比例进行赔付，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》第九条的规定，该条款应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，而投保人并未在比例表上盖章确认，某保险公司也不能证实向投保人送达，且该条款及比例表并未进行加粗、加黑或其他显著标识进行提示，投保单亦不足以证实对上述条款履行了提示、明确说明义务，并且使投保人对该条款的概念、内容尤其法律后果均已明了，故上述条款及比例表本案中不产生法律效力。相X主张的残疾赔偿金158196元不超出保险限额，某保险公司应当予以赔付。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条之规定，一审判决：一、某保险公司于判决生效后七日内赔偿相X医疗费26310.85元。二、某保险公司于判决生效后七日内赔偿相X残疾赔偿金158196元。三、驳回相X本案的其他诉讼请求。如某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4942元，由相X负担952元，由某保险公司负担3990元。
二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据。根据一审中某保险公司提交的附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款，本院查明，该条款第二条对被保险人意外伤害伤残保险金给付比例及方式进行了约定，但未对比例给付条款以足以引起投保人注意的方式进行特殊处理。
本院查明的其他案件事实与一审一致。
本院认为，本案争议焦点为某保险公司是否应给付医疗保险金、如何确定意外伤残保险金数额以及本案是否超过诉讼时效问题。
关于意外医疗保险金的给付问题。相X因涉案意外事故先后两次入院治疗，其提交的医疗费单据和用药明细能够证实实际支出医疗费32988.56元，一审法院根据投保单、保险单以及保险条款的约定，先将医疗费扣除100元，再按照80%计算，最终确认某保险公司应赔付相X医疗费26310.85元。某保险公司上诉主张根据涉案保险条款，医疗费实行的是损失补偿原则，相X已构成工伤，其应按照工伤保险的规定获得赔偿，保险公司不应该重复赔偿。虽然相X的损伤经鉴定构成工伤，但某保险公司并未提供证据证实相X已通过其他途径获得理赔，其按照合同约定承担赔付责任并不违反损失补偿原则。故某保险公司该项上诉理由不成立，本院不予支持。
关于意外伤残保险金数额确定问题。某保险公司上诉主张根据法定伤残鉴定标准保险条款约定，意外伤害保险金应该按照伤残程度与保险金的赔付比例赔偿，九级伤残保额是250000元，赔付比例是5%，合计12500元。但《残疾程度与给付比例表》所规范的内容为比例赔付内容，属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款所规定的免责条款，《残疾程度与给付比例表》的适用应以保险人已履行完毕提示说明义务为前提。保险人的提示说明义务包含两个部分，第一部分提示义务是第二部分说明义务的前提，只有两个部分依次全部履行完毕，才能视为保险人履行了提示说明义务，而不仅仅审查投保人是否在投保单签字或盖章。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，某保险公司未对比例给付条款以足以引起投保人注意的方式比如加粗加黑或者加大字体进行特殊印刷，且保险公司未提供证据证实其以其他方式履行了提示说明义务，故比例给付条款对投保人不生效，某保险公司的该项上诉请求亦不成立。
关于本案是否超过诉讼时效问题。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法总则>诉讼时效制度若干问题的解释》第二条规定：“民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。”据此，截至民法总则施行之日2017年10月1日，诉讼时效未满二年的，可以适用三年的诉讼时效规定。本案中，日照方正法医司法鉴定所于2016年1月28日作出关于相X的法医鉴定意见书，相X于2017年1月2日至4日到岚山区人民医院住院取出内固定物。无论从定残之日还是治疗终结之日起算，截至民法总则施行之日2017年10月1日，均未超过二年诉讼时效，相X于2019年1月23日诉至一审法院并要求适用三年诉讼时效，应予支持，故本案未超过诉讼时效期间。一审法院对诉讼时效问题进行了初步审查，但未进行最终认定，系程序瑕疵。经本院审查，本案并未超过诉讼时效期间，且该程序瑕疵不影响案件处理结果。
综上，某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4942元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　田玉斌
审 判 员　滕聿江
审 判 员　田仕杰
二〇一九年七月三十一日
法官助理　吴俊霞
书 记 员　费　娜