（2018）云01民终9526号 合同纠纷 二审 民事 昆明市中级人民法院 2019-06-11

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地云南省昆明市、20、21楼。
负责人：ＸXX，总经理。
委托诉讼代理人：梁XX、魏XX，云南东陆律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：石XX，男，汉族，住云南省昭通市巧家县。
委托诉讼代理人：曾X，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人因与被上诉人石XX保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初8388号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判驳回石XX的诉讼请求；2.由石XX承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.平安公司提交的《借款人意外伤害保险投保单》中的声明与授权第二条已经对格式条款尽到明确说明的义务，石XX的签字说明其已经确认并了解合同中的格式条款及其法律后果。2.保险合同约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，”本案的案由是保险合同纠纷，而不是侵权纠纷，应当根据当事人在保险合同中的约定及《人身保险残疾评定标准》进行处理。
石XX答辩：《借款人意外伤害保险投保单》中石XX的签字并非石XX所签，但不申请笔迹鉴定。石XX没有在其他任何保险合同上签字，在《借款人意外伤害保险投保单》中某保险公司没有对免责条款进行特别标注，没有尽到说明义务，免责条款无效。《借款人意外伤害保险投保单》没有约定具体的免责事项及保险理赔的鉴定程序，某保险公司主张一审对石XX的赔偿判决不符合保险合同约定没有事实依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
石XX的一审诉讼请求：1判令某保险公司向石XX给付保险金15万元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实如下：2017年1月23日，石XX在某保险公司处购买平安借款人意外伤害保险一份，保险单号为11650013900218012465，保险金额为15万元，保险期间为2017年1月23日至2018年1月3日，第一受益人为中和融资租赁有限公司。2017年8月1日，该单号保险第一受益人变更为石XX。2017年2月11日，案外人王兴喜驾驶挖机在巧家县小河镇拖车村二龙山社银厂沟路段修路时，由于王兴喜操作挖机失误，撞伤石XX的右脚大腿。2017年2月11日13时，巧家县公安局小河派出所出具《事故证明》,确认前述事实。同日，石XX到昭通市第一人民医院住院治疗24天，诊断结果为：1、右股骨中下段粉碎性骨折；2、右大腿皮肤软组织挫裂伤；3、××病毒携带者。出院医嘱载明出院后禁忌过早患肢负重活动。下肢骨折者一般在三个月内应卧床休息，出院后加强营养，补钙等内容。住院期间产生医疗费47052.51元。经石XX委托，昆明医科大学司法鉴定中心于2017年5月26日出具昆医大司法鉴定中心【2017】（临床）鉴字第1169号及第1170号鉴定意见书，确认石XX因此次损害造成十级伤残，后期治疗费为12000元。产生鉴定费用2100元。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、石XX主体是否适格二、若前项成立，理赔费用范围针对第一个争议焦点。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”，第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。就本案而言，涉案保险中的受益人，系指投保人或者被保险人在保险事故发生时身故后的保险利益受益者。因此，石XX是适格主体。同时原保险受益人已经保险合同约定的方式和程序变更为石XX，某保险公司作为保险人亦对该行为予以认可并办理变更登记备案。针对第二个争议焦点。首先，人身保险伤残评定标准（行业标准）中约定：与人身保险伤残程度等级相应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款：“保险人提供的格式条款合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该约定属于格式条款中免除保险人责任的条款，保险人应尽到明确说明的义务，还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“使投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。而本案中，在石XX持有的保险单上，免责及责任说明一栏为空白，且在附有石XX签名的投保单上，该约定亦未采用单独列出、字体标注或描红等合理方式提示阅读者注意，某保险公司亦未提交其他证据证明其已尽到合理的阐明义务，故该部分条款不产生效力。其次，某保险公司提供的格式化保险条款中的《人身保险残疾评定标准》系保险行业的行业标准，其效力次于《人身损害赔偿标准》，根据法律对赔偿标准的规定，故一审法院按照《人身损害赔偿标准》计算石XX合法损失审查认定如下：1、住院医疗费47052.51元；2、住院伙食补助费酌情确认2400元；3、后期治疗费12000元。4、误工费。因石XX未提供其工作单位及工资证明，一审法院按照2017年农村常住居民人均可支配收入标准计算酌情确认其误工费为2701.92元（9862元÷365天×100天）。5、护理费。虽石XX未提交护理证明，但鉴于石XX受伤部位系足部，住院期间行动不便，确需人陪护，故一审法院按照2017年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资标准计算护理费为（63460元÷365天×24天）4172.71元。6、营养费。石XX提交的出院医嘱中已注明“需加强营养，补钙”的内容，故一审法院酌情确认营养费为1500元。7、伤残赔偿金19724元（2017年农村居民人均可支配收入9862元×20年×10%）。8、被扶养人生活费。该项费用是指受害人死亡或丧失劳动能力前实际抚养、赡养的人的生活费用。而本案中，石XX未提交证据证明其因此次伤害造成的劳动能力丧失程度，结合石XX的伤残等级和受伤情况，一审法院对石XX的该部分主张不予支持。9、交通费。虽石XX未能提交有效发票票据证明其实际产生交通费用，但鉴于石XX往返医院治疗确会产生交通费用，故一审法院酌情确认该项费用为500元。10、鉴定费。石XX的三期（误工期、护理期、营养期）认定应依据住院治疗情况、出院医嘱进行确认，无需就该事项进行鉴定，故一审法院对三期鉴定意见不予采纳，鉴定费用不予保护。11、精神损害抚慰金。一审法院认为石XX伤情程度未达到法律规定的“严重精神损害”程度，故一审法院对石XX的该项主张不予支持。综上，以上具备合法性的损失共计90051.14元。由某保险公司在承保范围内赔付。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、被告某保险公司于本判决生效后三日内向原告石XX支付保险赔付款90051.14元;二、驳回原告石XX的其他诉讼请求。案件受理费3300元，由原告石XX负担1155元，被告某保险公司负担2145元。
二审期间，双方均没有新证据提交。
经审查，一审法院确认的案件事实，与本院二审查证事实一致，本院依法予以确认。二审中，另查明，案涉《借款人意外伤害保险投保单》【声明与授权】一栏中载明“业务人员已向我提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是责任免除和限制保险责任的条款内容）作详细解释和明确说明，本人在投保之前已经认真阅读并理解投保须知、特别约定、所投保险种条款，确认对其各项内容尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款均已完全理解，本人无异议并同意遵守”，该投保单明确载明“请您确认本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”，在投保人（被保险人）签名处有“石XX”字样签字。案涉《借款人意外伤害保险条款》中【保险责任】第五条第（二）项载明“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。案涉《伤残评定标准》载明“确定保险金给付应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”
本案争议的焦点是：1、某保险公司对格式条款是否尽到特别说明义务；2、石XX伤残赔偿标准应如何认定。
本院认为，本案属于保险合同纠纷，根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”本案中，石XX与某保险公司建立了保险合同关系，双方当事人应当按照合同约定履行义务。经查案涉《借款人意外伤害保险投保单》上投保人（被保险人）签名处有“石XX”字样签名，石XX虽主张签字并非其本人所签，但其并未提交相反证据证明，在本院审理中释明后，其亦未申请对该签字进行鉴定，应承担举证不利的法律后果，故对其主张本院不予采信。案涉《借款人意外伤害保险投保单》中声明与授权一栏内容中已明确了某保险公司的业务人员已经对格式条款（特别是责任免除和限制保险责任的条款内容）进行了详细解释和明确说明，石XX的签字行为亦表示认可该保险条款，故其主ＸＸ安保险公司没有对声明条款进行提示说明不能成立，本院依法确认某保险公司已经对合同条款尽到了特别说明义务，因此该合同条款对双方当事人具有约束力。《借款人意外伤害保险条款》约定，在被保险人遭受意外伤害事故后，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。由于石XX的伤残等级为十级，根据《伤残评定标准》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，石XX投保的保险金额为15万元，根据上述比例标准，某保险公司给付其伤残保险金应为15000元（即：15万元×10%）。
综上所述，一审法院认定事实部分不清，适用法律错误，所作判决不当，本院依法予以改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初8388号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内向石XX支付保险赔付款15000元;
三、驳回石XX的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行指定金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费3300元，由石XX负担1155元，由某保险公司负担2145元；二审案件受理费3300元，由石XX负担2300元，由某保险公司负担1000元；
本判决为终审判决。
本判决送达后即具有法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向一审法院申请执行。
审 判 长　　陈　红
审 判 员　　方云红
审 判 员　　罗增龙
二〇一九年六月十一日
法官助理　　张　霞
书 记 员　　李亭侯