（2019）粤51民终217号 健康保险合同纠纷 二审 民事 潮州市中级人民法院 2019-06-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地浙江省杭州市西湖区-9楼。
主要负责人：苏X，经理。
委托诉讼代理人：赵XX，广东潮之涌律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，广东潮之涌律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甲，女，汉族，住广东省潮州市潮安区，
委托诉讼代理人：乙，广东祥源律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人甲健康保险合同纠纷一案，不服广东省潮州市潮安区人民法院（2018）粤5103民初1077号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人赵XX、被上诉人甲及其委托诉讼代理人乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.改判某保险公司无需赔付甲保险金或发回重审；3.一、二审诉讼费由甲承担。主要事实与理由：（一）一审法院未对某保险公司进行释明，对其提交的《鉴定申请书》未进行鉴定，也未答复是否鉴定，一审审理程序违法。某保险公司在一审庭审时提出一审法院应进行释明“针对关键争议焦点应由甲申请鉴定，若法院认为应由某保险公司鉴定则某保险公司将提起鉴定申请，并要求法院对该问题进行释明和答复”，某保险公司还提交了《鉴定申请书》，但一审法院未启动鉴定程序，也未予释明和答复是否进行鉴定，一审属于程序违法。（二）根据谁主张谁举证的证据规则，甲应当举证其符合保险理赔条件。但甲提交的证据并没有体现保险条款约定内容，甲并未完成其举证责任，一审法院在甲举证材料不足的前提下作出了错误的判决。甲在一审庭审时提出，其是根据保险条款二十五条第(二十九)款约定“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”进行主张，从该条款字面上理解，包含三个条件：l．系统性红斑狼疮；2．重度的；3．肾功能损害。但甲一审提供的证据证明的是甲“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、狼疮性肠炎”，并不属于保险条款约定内容。甲并未完成其举证责任，一审法院是在甲举证材料不足的前提下作出了错误的判决。（三）健康保险合同是最大诚信合同，甲短期内购买多份保险，短期内向多个保险公司申请索赔，本身存在诸多疑点，一审法院未排除合理怀疑，且对本案重要的争议焦点，在某保险公司申请鉴定后也未进行鉴定、释明和答复，导致最终在甲举证的证据未达到保险条款约定的条件下作出了判决，属于认定事实不清、适用法律错误、程序违法的错误判决。
甲辩称，某保险公司的上诉请求依法无据，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，程序合法，请二审法院依法查明事实，维护甲的合法权益，作出公正的裁判。理由如下：（一）本案一审不存在程序违法问题。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条的规定，当事人申请鉴定的事项对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。本案中，甲在一审中提交的病历材料足以证明甲所患疾病系统性红斑狼疮系属于保险合同中约定的重大疾病。某保险公司在一审中提出的鉴定事项实质上无非是增加当事人的讼累，浪费司法资源。故一审法院不准予鉴定系合法的，且不存在程序违法问题。（二）综合全案证据材料，甲在保险期间内发生的保险事故与投保险种的保险责任相符，某保险公司依法应予以理赔。本案中，某保险公司在接到甲的理赔申请后，经审核，于2018年3月26日向甲发出《意外险及健康险客户理赔通知单》，决定不予给付保险金。在该理赔通知单中明确记载拒赔理由为：“未如实告知家族遗传病史，本次诊断系统性红斑狼疮属遗传性疾病”。某保险公司在一审庭审质证中，已对该份理赔通知单予以确认，没有任何异议。实际上，某保险公司在本案一审庭审之前，从来没有向甲提出过甲所患疾病不符合保险条款中有关系统性红斑狼疮疾病的理赔条件。也即是说，某保险公司收到甲的理赔申请材料，经审核甲的所有病历资料后，对甲所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病系确认无误的。只不过某保险公司单方认为系统性红斑狼疮系遗传性疾病，符合保险合同中约定的责任免除情形，故决定书面通知甲不予理赔。本案中某保险公司拒赔理由应当依涉案《意外险及健康险客户理赔通知单》中的记载为准。但目前医学上并没有将系统性红斑狼疮列为遗传性疾病，显然，某保险公司的拒赔理由“系统性红斑狼疮属遗传性疾病”明显缺乏事实、法律依据，依法不能成立，故某保险公司依法应依据保险合同中的赔付条款对甲进行理赔。（三）甲在投保前并没有任何体检或治疗记录显示本人身患疾病，目前没有任何证据材料指向甲带病投保的投保行为存在恶意或道德风险。本案中，甲基于自身的风险意识为自己购买多份健康保险、意外保险等，其中不乏电商平台推送的，以及保险公司推销的。但甲实际购买多少保险产品、何种保险产品都是甲的权利，对于私权利，法无禁止即可为，故甲购买多份保险产品并不存在违法性。此外，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称“保险法”）第十六条中的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。某保险公司并没有任何证据证明甲在投保时违反了投保人的如实告知义务，如甲在投保时或过去曾患有系统性红斑狼疮，或者存在相关检查、医治的情况。某保险公司由始至终没有证据证明甲购买保险产品的行为存在恶意及骗保的情况。也即是说，某保险公司所述的所谓“合理怀疑”根本就是无理狡辩，推卸责任。
甲向一审法院起诉请求：1.某保险公司依约支付甲重大疾病保险金10万元及延期理赔造成的利息损失（以应付保险金为本金，从某保险公司拒赔之日即2018年3月26日起至判决确定还款之日止，按银行同期同类贷款利率计）；2.某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2017年8月份，甲通过淘宝网商平台与某保险公司签订了合同号为11209561900363999997的《平安个人重大疾病保险》，被保险人为甲，保险期间为2017年8月20日起至2018年8月19日止。金额为10万元。该合同签订后，甲依约交纳了保险费118元。《平安个人重大疾病保险条款》第五条中规定：“本保险合同的保险责任分为如下三项，其中‘重大疾病保险金责任’投保人在投保时必须选择投保，其余二项投保人在投保时可以根据选择投保。‘重大疾病’、‘特定部位原位癌’、‘特定部位恶性肿瘤’的释义详见第二十四条。”，该条款第二十四条规定：“被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。（二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害。”，合同还对其他事项作出约定。2017年11月27日，甲到汕头大学医学院第一附属医院住院治疗，至2017年12月21日出院，经诊断为：系统性红斑狼疮，累及器官或系统；狼疮性肾炎；双眼视网膜脉络膜病变；双眼缺血性视神经病变等，病例分型为危重。经甲向某保险公司申请理赔，2018年3月26日，某保险公司向甲发出《意外险及健康险客户理赔通知单》，以“未如实告知家族遗传病史，本次诊断系统性红斑狼疮属遗传性疾病”为由，决定不予给付保险金。甲认为得不到保险合同约定的保险赔偿金，某保险公司拒绝理赔的理由没有事实、法律依据，遂向一审法院起诉，提出上述的诉讼请求。
一审法院认为：甲通过淘宝网商平台向某保险公司投保平安个人重大疾病保险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应确认合法有效，应受法律保护。甲按照保险合同约定交纳了保险费，在保险期间甲患有符合保险合同约定的重大疾病，某保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。甲、某保险公司订立的《平安个人重大疾病保险条款》第五条中规定：“本保险合同的保险责任分为如下三项，其中‘重大疾病保险金责任’投保人在投保时必须选择投保其余二项投保人在投保时可以根据选择投保。‘重大疾病’、‘特定部位原位癌’、‘特定部位恶性肿瘤’的释义详见第二十四条。”，该条款第二十四条规定：“被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。（二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害。”，现甲主张其病症已符合保险合同约定的系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害，某保险公司则主张系统性红斑狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30毫升的标准才可给付保险金。根据保险法第三十条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，本案甲所患的系统性红斑狼疮已累及肾脏，病例分型为危重，一审法院对保险条款作出有利于甲的解释，认定甲的病情符合保险合同约定的系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害这一情形，某保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。某保险公司辩称甲的病情不属于保险的赔偿范围，保险责任不成立，某保险公司不承担保险责任，请求驳回甲的诉讼请求，一审法院不予采纳。
据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决：某保险公司应于本判决发生法律效力之日起五日内赔付甲保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元由某保险公司负担。该款已由甲预交，一审法院退还甲，某保险公司应于本判决发生法律效力之日起五日内向一审法院交纳。
二审期间，某保险公司、甲均没有向本院提交证据。
一审查明的基本事实属实，本院予以确认。
另查明：自2017年4月9日起至2017年8月20日止，甲先后在中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司、中国人寿保险股份有限公司潮州分公司、泰康人寿保险股份有限公司潮州中心支公司、前海人寿保险股份有限公司潮州分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司潮州中心支公司、太平人寿保险有限公司潮州中心支公司、国华人寿保险股份有限公司、安联财产保险（中国）有限公司深圳营销服务部等多家公司投保，投保内容均包含重大疾病保险。
再查明：甲通过支付宝平台向阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司分别于2017年4月30日购买“女性特定疾病保险”，于2017年8月20日购买“呵护一生女性特定疾病保险”，保额合计20万元。
本院认为，本案系健康保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条的规定，本案二审围绕当事人的上诉请求进行审理。根据双方当事人在二审的诉辩意见，主要的争议焦点是：（一）一审审理程序是否违法；（二）某保险公司应否赔付甲重大疾病保险金
关于焦点一。某保险公司向一审法院提交《鉴定申请书》，申请对甲是否达到重度的肾功能损害及甲是否属于系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害进行鉴定。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百二十一条第一款“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。”的规定，对该申请，一审法院不予准许并无不妥。某保险公司主张一审法院审理程序违法，本院不予采纳。
关于焦点二。甲主张某保险公司应根据双方订立的《平安个人重大疾病保险条款》第二十四条(二十九)关于“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”的约定赔付其重大疾病保险金。根据该条款的约定，“系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：l.临床表现至少具备下列条件中的4个：……2.检测结果至少具备下列条件中的2个：……3.狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml。”，对此，某保险公司诉称甲提供的检验报告中关于内生肌酐清除率没有低于每分钟30ml的条件，其病症不符合双方约定的重大疾病。甲辩称该条款是格式条款，在双方对该条款的理解发生争议时，应适用保险法第三十条的规定作出不利于提供格式合同条款一方的解释。保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”可见，对格式条款作出有利于被保险人和受益人的解释的适用前提是当保险当事人对合同条款有两种以上解释。本案中，关于系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害的规定，保险条款中明确记载：“系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：……”，该表述清晰明了，按照通常理解并不会让人产生两种以上的解释，故对于甲该项抗辩，本院不予采信。根据上述保险条款的约定，“狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30ml”是构成“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”这一重大疾病必须满足的条件之一。从甲提供的病历资料来看，其住院病案首页出院诊断部分写明的主要诊断是：“系统性红斑狼疮，累及器官或系统”，对应的入院病情一栏是“有”；其他诊断是：“狼疮性肾炎”，对应的入院病情一栏是“临床未确定”；其超声检查报告单中，检查结论第四点：“双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常”。而甲提供的入院期间检验报告单中涉及对肌酐这一项目的检验共8份，其中仅有2017年12月1日的检验报告单中肌酐值高出正常值，为163μmol/L，其余7份报告单中肌酐值均处于正常范围。即便选取甲入院期间肌酐最高值163μmol/L为基准，其对应的内生肌酐清除率也达不到低于每分钟30ml的条件。综合甲提供的病历材料，其所患的系统性红斑狼疮并不符合涉案保险条款规定的“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”这一重大疾病的构成要件，换言之，甲提供的证据不足以证明其所患疾病属于双方保险合同中约定的重大疾病，应承担举证不能的不利后果，某保险公司可免于赔付甲的重大疾病保险金。
综上所述，某保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、撤销广东省潮州市潮安区人民法院（2018）粤5103民初1077号民事判决；
二、驳回甲的诉讼请求。
一、二审案件受理费各2300元，均由甲负担。二审案件受理费2300元已由某保险公司预交，其表示同意垫付。甲应于本判决生效之日起十日内付还某保险公司为其垫付的二审案件受理费2300元，本院不另作收退。
本判决为终审判决。
审判长　　苏慕成
审判员　　刘建荣
审判员　　陈　烨
二〇一九年六月十八日
书记员　　姚穗梅