（2018）云0802民初2689号 保险纠纷 一审 民事 普洱市思茅区人民法院 2019-01-11

原告：张XX，男，汉族，生于1957年8月11日，四川省大英县人，小学文化，务工，现住普洱市思茅区。
委托诉讼代理人：李XX，振兴法律服务所法律服务工作者，代理权限:特别授权代理。
委托诉讼代理人：梁XX，振兴法律服务所法律服务工作者，代理权限:特别授权代理。
被告：某保险公司，住所地：云南省普洱市思茅区，统一社会信用代码：91530800757151XXXX。
法定代表人：陈XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：周XX，女，壮族，生于1989年2月2日，普洱市思茅区人，大学本科文化，系该公司员工，现住普洱市思茅区。
第三人：薛XX，男，汉族，生于1960年5月13日，现住普洱市思茅区（星星茶厂旁）。
原告张XX与被告、第三人薛XX保险合同纠纷一案，本院于2018年10月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张XX及其委托代理人李XX、某保险公司的委托诉讼代理人周XX、第三人薛XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张XX向本院提出诉讼请求:1、请求依法判令被告在保险范围内履行赔付原告张XX因损害造成的各项损失总计为：171361.67元；2、请依法判令被告承担本案的诉讼费。事实和理由：原告在第三人及其挂靠的公司普洱市金源建筑有限公司（以下简称金源公司）白庙安置点工地做工时受伤，治疗终结后原告找到第三人薛XX商议赔偿，得知在工程开工前金源公司委托第三人薛恩国以金源公司名义向某保险公司购买了一份商业保险投保人数为20人。第三人带原告到某保险公司办理理赔相关事宜，因当时原告需要做伤残鉴定所以暂时无法进行理赔，待鉴定结论出来后原告直接向思茅区人民法院起诉了第三人，要求第三人赔偿因雇员人身损害造成的各项损失，思茅区人民法院于2017年2月3日作出了(2016)云0802民初2500号民事判决书，判令第三人支付原告因雇员人身损害的各项损失总计为:171361.67元。判决生效后第三人找到某保险公司要求理赔，某保险公司以鉴定不符合规定为由拒绝赔偿，现为维护自身的合法权利，原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告以上的诉讼请求。
被告某保险公司答辩称：金源公司作为投保人于2015年6月29日在某保险公司购买建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险(2013版）。保单载明:保险期限为:2015年6月30日零时至2016年2月20日二十四时止；承保工程地址:云南省普洱市；保额分别为建筑工程施工人员团体人身意外伤害-综合保障40万/人；附加短期意外伤害医疗5万/人。理由具体如下:1、关于医疗费用，根据《附加短期意外伤害医疗(2013版)》第五条第三款的约定，“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”本案中，根据云南省普洱市思茅区人民法院(2016)云0802民初2500号《民事判决书》，张XX的医疗费36231.67元全部由薛XX支付，已经得到全额赔偿，不存在未结的剩余部分，因此某保险公司不应当再承担赔偿责任。首先，从保险的原理及其风险管理的功能上看，保险事实上是一种经济补偿制度。这一制度通过对有可能发生的不确定性事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人的“贡献(保险费)”来分担少数人的损失。由于保险是一种“多数人的贡献分担少数人的损失”的制度，涉及的只是纯粹风险，人们通过保险是不可能获得保险标的价值以外的收益的，即人们通过保险所能达到的目的，是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度地控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。因此，经济补偿是保险经营的本质和核心所在。无论保险合同如何分类，其本质仍是一个经济补偿性的合同。至于不同的保险合同，其仅仅是补偿的方式不同而己。从补偿金额确定的时间上划分，即以能否在合同订立之处事先确定保险金额为标准，可以分为定额给付型保险和损失补偿型保险，保险金确定和给付方式的不同，不应该影响保险的这一本质属性。其次，关于医疗费用保险的性质。从保险原理上看，包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险属于短期保险，其精算基础和会计处理原则与财产保险相同。国际上通常视短期健康保险和意外伤害保险为“第三领域保险”，我国有些学者和保险实务工作者将其称为“中间骑墙性保险”。国外大多数国家允许财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险，我国亦如此。医疗费用保险是健康险和意外险的附加险，不能因其附加于人身保险而将其性质简单地确定为人身保险。从医疗费用保险合同的目的来看，其主要是为了填补被保险人为治疗疾病或意外伤害所产生的费用，该费用是被保险人治疗后所实际支出的能确定的物质性损失，是在保险事故发生后才能确定的损失，属于填补具体需要的保险，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。否则，可能诱发道德风险，鼓励更多的被保险人故意造成损失或疏于照管保险标的。两种后果都会造成发生损失概率增加，使保险人无法以一个经济上可行的价格提供保险保障。第三，在法无明文禁止的情形下，从当事人意思自治的角度出发，医疗费用保险应当允许当事人自行协议确定其保险金给付方式为损失补偿型(亦称“损失填补型”)。综上所述，鉴于补偿性是保险的本质属性，且医疗费用保险系填补具体需要的保险，应允许适用损失补偿原则。2、原告起诉赔付各项损失总计为:171361.67元，根据云南省普洱市思茅区人民法院(2016)云0802民初2500号《民事判决书》，该损失中包含医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、及伤残鉴定费等各项，已经远远超出其投保的索赔项目，除医疗费和残疾赔偿金外，其余赔偿项目不属于保险公司的赔付范围。3、属于保险公司赔付范围的残疾赔偿金，根据《保险条款》的约定“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该次意外伤害为直接原因造成本合同附则《残疾程度与给付比例表》(附表一)所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”因此，被保险人意外受伤后，必须在受伤之日起一百八十日内按照《残疾程度与给付比例表》所列标准进行伤残等级评定，该标准也是保险公司进行残疾赔偿金赔付的唯一计算标准，根据上述规定，残疾保险金的计算方式为:残疾保险金=保险金额×残疾程度所对应的给付比例。综上所述，请法院驳回原告张XX的诉讼请求。对于医疗费用适用损失补偿原则，原告张XX的医疗费36231.67元全部由第三人薛XX支付，已经得到全额赔偿，不存在未结的剩余部分，因此某保险公司不应当再承担赔偿责任。对于残疾赔偿金，请原告按照合同附则《残疾程度与给付比例表》(附表一)重新进行伤残等级评定，到达伤残等级，某保险公司将根据规定计算残疾保险金的方式:残疾保险金=保险金额×残疾程度所对应的给付比例进行赔付。除医疗费和残疾赔偿金外，已经远远超出其投保的索赔项目，其余赔偿项目不属于保险公司的赔付范围。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，即原告提供的第一组证据为《人身保险保险单》一份，证明：金源公司在太平洋财产保险公司购买了一份白庙安置点施工人员团体意外的商业保险，该合同的受益人是工地的工人，原告是该安置点的工人，为第三人薛XX雇佣。第二组证据为《建设工程施工合同》一份，证明：白庙安置点施工合同是第三人薛XX代金源公司与罗金宝等九人签订的事实。第三组证据为思茅区人民法院（2016）云0802民初2500号《民事判决书》一份，证明原告张XX的受伤赔偿款共为171361.67元。原告张XX的雇主是第三人薛XX，在白庙安置点施工时受伤。第四组证据为：云鼎司鉴定中心【2018】临鉴字第544号法医学活体检验鉴定意见书一份，证明原告的伤残等级为九级及被告某保险公司提供的第四组证据支付结果查询回单一份，证明被告某保险公司支付原告的司法鉴定费1000元。本院予以确认并在卷佐证，对当事人有争议的证据，本院认定如下：
被告某保险公司提供的证据第一组为《人身保险保险单》、《建设工程施工合同》各一份，证明金源公司作为投保人向被告某保险公司签订《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险》合同。该组证据真实，本院予以采信。第二组证据为《附加意外伤害医疗保险（2013版）》一份，证明承保的险种条款具体内容，该合同是补偿性条款。医疗费根据不可获利原则，系根据实际产生费用，若有第三方赔付，某保险公司不再承担。该组证据真实，对真实性本院予以采信。第三组证据为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》一份，证明原告的伤残赔付标准被告某保险公司是按照人身保险伤残评定保险标准进行理赔。该组证据为系双方的真实意思表示，本院予以采信。
经过各方当事人的举证质证，本院确认如下法律事实：金源公司在2015年6月29日向某保险公司进行了投保，险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），综合保障为40万元每人，附加短期意外伤害医疗保险（2013版），意外医疗为5万元每人，免赔意外医疗保障：每人每次事故扣100元,免陪额后按80%比例给付。保险期间自2015年6月30日00：00：00起至2016年2月20日00：00：00止。原告在金源公司投保的工程地点即普洱市白庙安置点工地做工时受伤，因原告受雇于第三人，原告起诉第三人，经本院（2016）云0802民初2500号民事判决书认定，第三人应赔偿原告受伤的各项费用为171361.67元。该费用已包括原告的医疗费39231.67元、住院伙食补助费2900元、护理费6000元、误工费10838元、鉴定费1900元、精神抚慰金5000元、伤残赔偿金以九级计算为105492元。经被告的申请，按金源公司的投保范围，对原告的身体情况以《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》规定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，2018年11月28日云南赢鼎司法鉴定中心作出云鼎司鉴定中心【2018】临鉴字第544号法医学活体检验鉴定意见书，原告的伤残等级为九级，被告某保险公司为此支付鉴定费1000元。金源公司投保的《附加意外伤害医疗保险（2013版）》第五条第一款第一项规定：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……”该条第三项规定：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条规定：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。”基本保障分为身故保险责任、残疾保险责任。综合保障分为身故保险责任、残疾保险责任。在该条款中人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）说明中记载:本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，综合原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点如下：
焦点一：关于原告有无权利主张被告在保险范围内履行赔付各项损失总计为171361.67元中医疗费39231.67元、伤残赔偿金105492元的问题。依照《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”该法第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”
投保人金源公司向被告投保，被告签发保险单，投保人金源公司和被告双方之间的保险合同关系依法成立。保险单载明的生效日为2015年6月30日，自保险单生效后，合同当事人均应按照合同约定行使权利、履行义务。原告受伤在保险期间内，投保人金源公司为其进行了投保，原告作为受益人有权直接向被告主张理赔，根据《人身保险保险单》附加短期意外伤害医疗保险（2013版），意外医疗5万元每人，免赔意外医疗保障：每人每次事故扣100元,免赔额后按80%比例给付的规定，原告的医疗费总计39231.67元，未超出投保人投保的意外医疗5万元，扣除100元，免赔额后按80%比例给付，原告应得到理赔医疗费为31305.34元【计算方式为：（39231.67元-100元）×80%】。被告在庭审中抗辩按投保的条款对于医疗费用适用损失补偿原则，原告的医疗费全部由第三人支付，已经得到全额赔偿，不存在未结的剩余部分，因此被告不应当再承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同是最大诚信合同，对于提供格式条款的被告如对免责事项未明确说明，则该条款不发生效力。本案中，被告未举证证明于投保时向投保人金源公司对于免责条款已尽到提示义务，因此被告主张适用医疗费用补偿原则本院不予支持。第九十五条第一款第一项规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；”意外伤害保险划分在人身保险中，属于人身保险范畴，原告获得赔偿并取得保险金并非重复获得赔偿。被告认为原告已从第三人处获得赔偿，被告因此而拒绝赔偿的抗辩无法律依据，本院不予支持。原告的的身体情况以《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》规定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告的伤残等级为九级，投保人投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），综合保障为40万元每人，按《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》中人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）说明中记载的内容，原告伤残赔偿款为8万元（计算方式为40万×20%），被告应给付给原告的损失费合计为111305.34元（医疗费为31305.34元＋伤残赔偿款为8万元）。
焦点二:关于原告有无权利主张被告在保险范围内履行赔付各项损失总计为171361.67元中的住院伙食补助费2900元、护理费6000元、误工费10838元、鉴定费1900元、精神抚慰金5000元的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”原告应举证证明上述住院伙食补助费、护理费、误工费、鉴定费、精神抚慰金是否属于保险合同约定承保范围。本案中，原告未提供出上述其主张的费用为保险合同约定的承保范围，故本院不予支持原告的该部分主张。
焦点三：关于被告已支付的鉴定费应由谁承担的问题。依保险合同的约定，原告的伤残必须按被告《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》规定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定系投保人和被告的真实意思表示，故该鉴定费由原告、被告各承担一半，由原告承担500元，被告承担500元。
焦点四：关于第三人是否承担责任的问题。本案为保险纠纷，处理的是因保险合同关系发生的纠纷，和第三人无关，故第三人不承担责任。
综上所述，原告的损失费为111305.34元，扣除原告应承担的500元的鉴定费，原告最终损失费为110805.34元。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、第九十五条第一款第一项,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、由被告某保险公司于本判决书生效后十日内向原告张XX支付损失费110805.34元；
二、驳回原告张XX其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3727元，减半收取1863.50元，原告张XX负担多诉部分658.50元，被告某保险公司负担1205元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于云南省普洱市中级人民法院。
审判员　黄　俊
二〇一九年一月十一日
书记员　赵梓彤