（2019）甘04民终26号 保险纠纷 二审 民事 白银市中级人民法院 2019-01-23

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所甘肃省白银市白银区。
法定代表人：王XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：武XX，该公司职员。
委托诉讼代理人：高XX，甘肃泽锐律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：白银杨柳热力有限责任公司，住所白银市平川区。
法定代表人：杨X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：杨XX，该公司职员。
委托诉讼代理人：陈X，甘肃途胜律师事务所律师。
上诉人与被上诉人白银杨柳热力有限责任公司（杨柳公司）保险纠纷一案，白银市平川区人民法院于2018年10月22日作出（2018）甘0403民初2332号民事判决，宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2019年1月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：请求撤销原判，依法发回重审或依法改判某保险公司不承担向杨柳公司支付保险金及利息的赔偿责任。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。本案中，杨柳公司员工王东旭2016年9月14日在公司院内搬抬物品时不慎摔倒，头部出血，被紧急送往医院治疗，后因急性脑出血抢救无效，于当日死亡。根据医院出具的居民死亡医学证明推断书证明王东旭死亡的直接原因为急性脑出血，是由医生根据其生前的高血压病史作出的合理、客观、专业的推断。其次，某保险公司在接到杨柳公司理赔申请后，为了查明事实真相，了解其公司员工王东旭死亡是否为意外事故，于2017年12月9日委托了甘肃天平法医学鉴定所对王东旭死亡损害后果的原因进行了鉴定，鉴定结果为其自身的高血压疾病，损害参与度100%，死亡与外伤所致的头皮下血肿之间无原因力参与。由此可以证明，王东旭死亡并非意外事故，而是由于其自身的高血压疾病，但是一审判决在没有任何相反证据证明王东旭并非死于其自身的高血压病史的情况下，就否认医院和鉴定机构作出的对于王东旭死亡原因的认定，认为鉴定程序违法却不说违反哪个程序哪个法主观认为其死亡属于意外事故，这说明属于没有证据支持的事实认定错误。二、一审判决上诉人承担保险金及利息无事实和法律依据，且明显适用法律错误。某保险公司与杨柳公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险单》（2014版）保险合同约定：某保险公司承保杨柳公司项下供热管网工程建筑设施工人员意外伤害保险，工程造价1950000元，保险期间为2016年8月23日0时至2017年8月22日24时止，主险为建筑工程团体意外伤害保险A款条款，保险责任为意外伤害身故每人保额200000元，附加险为附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为每人保额20000元，除此之外，该保险合同特别约定，本保险仅承保杨柳公司在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤事故，除此以外的区域发生的事故，某保险公司不承担保险责任。且本案中，某保险公司已经向法庭提供了投保单以证明已经向杨柳公司提供并说明了合同条款的全部内容，故在造成王东旭死亡的原因为其自身的高血压病史，并非意外事故的情况下，某保险公司无需承担保险赔偿责任。其次，根据某保险公司与杨柳公司签订的保险合同可知，合同中没有任何一项条款约定保险金利息，此外根据《保险法》第二十三条第二款规定“保险人未及时履行欠款规定义务时，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。此处“前款规定义务”是指已经经保险公司核定确定需要支付保险金情况，且某保险公司已经及时向杨柳公司通知了拒赔，双方对于保险责任存在着巨大的争议。一审法院在没有任何事实依据和法律依据的情况下，就判决某保险公司向杨柳公司承担支付保险金和利息的责任，明显属于适用法律错误。三、一审遗漏核心事实且违反《保险法》最基本的损失补偿原则。本案诉讼当事人一审中均提供了一份中国人寿保险股份有限公司白银分公司的理赔单据，证明杨柳公司已经从别处获得175000元的赔款，即其总赔款350000元的一半，而一审判决对于此核心事实不做任何表述，某保险公司认为一审存在明显的选择性适用证据的情形，导致遗漏核心事实。故退一步讲，即使法庭认为某保险公司应当承担215991元，杨柳公司作为用人单位，在本事故中不仅没有按额度赔付受害人，还从中获益，一审此种错误判决必将严重影响用工环境和保险理赔的法律秩序。
杨柳公司辩称：一审认定事实清楚，我公司对此认定事实认可，关于一审判决中的死亡证明推断书，我们认为是推断不是鉴定，仅能证明死亡事实。鉴定意见书不具备证据的真实性及合法性，是单方私自委托鉴定形成的，程序不合法；鉴定意见书内容存在逻辑矛盾，外伤是导致死亡的原因与结论不符，100%表述也是不合法的。综上，请求维持一审判决，其余内容详见答辩状。
杨柳公司向一审法院起诉请求：依法判令1.某保险公司立即向杨柳公司支付保险金200000元，因迟延给付的利息损失15991元（按照中国人民银行同期贷款基准利率4.75%计算至2018年9月3日），2018年9月3日之后的利息按年利率4.75%计算直至付清；2.某保险公司立即向杨柳公司支付律师费19000元；以上两项合计234991元；3.某保险公司承担因诉讼产生额一切费用。
一审法院认定事实：杨柳公司成立于2002年10月31日，企业类型为有限责任公司。2016年8月22日，杨柳公司为投保人、保险人某保险公司为保险人，双方协商一致签订《保险合同》一份。当日杨柳公司向某保险公司缴纳保费5000元，某保险公司向杨柳公司送达《建筑工程团体意外伤害保险单》保单（保险单号：1322027002016001364）。合同及保单约定：保险人某保险公司承保投保人项下供热管网工程建筑施工人员意外伤害保险，工程总造价为1950000元，保险期间：2016年8月23日0时至2017年8月22日24时止。保险险种主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014年版）；保险责任，意外伤害身故每人保额200000元，保费为4259元。附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任，每人保额为20000元，保险费741元。特别约定：本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故。除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供施工合同和施工图样说明为准。保险期间，杨柳公司员工王东旭（男，公民身份证号：62040319910XXXX310）于2016年9月4日晨，在公司院内搬抬物品时不慎摔倒，头部出血，意识不清，被紧急送往靖远煤业集团有限公司总医院救治，被该院诊断为1、中枢性呼吸衰竭；2、中枢性循环衰竭；3、脑疝形成；4、急性脑出血；5、蛛网膜下脑出血；6、头皮下血肿；7、高血压3级。因急性脑出血抢救无效，于当日死亡。王东旭的后事，经杨柳公司与王东旭家属商量，2017年1月16日杨柳公司给付了王东旭之父王宝常人民币350000元。当日王东旭身故保险金受益人其父王宝常、其母师限芳自愿将王东旭的意外伤害保险金请求权转让给投保人杨柳公司，杨柳公司接受了转让。杨柳公司与某保险公司协商理赔事宜期间，阳光保险公司同意理赔并收取了相关理赔材料，但是并未理赔。2017年3月5日，某保险公司向杨柳公司出具了书面《建工意外伤害保险拒赔通知书》，以死者王东旭死因100%归责于疾病为由拒绝理赔。现杨柳公司请求某保险公司支付保险费200000元，利息15991元，支付律师费19000元，共计234991元。本案审理中，杨柳公司申请，一审法院工作人员对死者王东旭之父王宝常、母亲师限芳作了询问笔录，二人均认可他们的代理人为王利霞。王利霞代他们所办理的相关事情，他们均认可，对王利霞办理的转让保险金请求权相关事宜无异议，对杨柳公司给付了350000元也认可。另外查明，2017年12月19日某保险公司单方面委托甘肃天平司法医学鉴定所对被鉴定人王东旭死亡后果中的原因力大小进行鉴定。2018年1月4日甘肃天平司法医学鉴定所做出甘天鉴[2017]临鉴字第008号司法鉴定意见书，鉴定意见为：造成被鉴定人王东旭死亡损害后果的原因力为其自身的高血压疾病，损伤参与度100%；死亡与外伤所致的头皮下血肿之间无原因力参与。证明上述事实的证据有：1、《建筑工程团体意外伤害保险单》（2014版）保险单；2、靖远煤业集团有限公司总医院病历；3、病人出院证明书；4、居民死亡医学证明书；5、收条；6、保险金请求权转让书；7、《建工意外伤害保险拒赔通知书》；8、询问王宝常、师限芳的询问笔录；9、证人王利霞的证言；10、双方当事人当庭陈述等证据材料。上述证据来源合法、内容真实、与本案有关联性，且经当庭质证、认证，足以采信。
一审法院认为，杨柳公司与某保险公司签订的保险合同，为杨柳公司员工投保了建筑工程团体意外伤害保险，系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，系合法有效的合同，双方均应按照合同履行各自的义务。本案争议的焦点为：一、白银杨柳热力有限责任公司是否为适格的原告；二、王东旭死亡的事故是否属于意外伤害保险责任范围；三、杨柳公司请求的保险金200000元及利息、律师费是否合法有据。关于杨柳公司是否为本案适格原告的问题，一审法院认为案涉保险合同的保险工程为供热管网工程，死者王东旭在杨柳公司上班，系案涉保险合同的被保险人。因王东旭死亡，王宝常、师限芳作为王东旭的法定继承人即为保险受益人，王东旭的死亡保险金可以由王宝常、师限芳继承、支配、处分。由于杨柳公司已经先期向王东旭的法定继承人王宝常、师限芳垫付了350000元的死亡赔偿金。2017年1月16日，王宝常、师限芳依法自愿将保险金请求权转让给杨柳公司并无不妥，故其有向某保险公司主张保险金的权利。关于王东旭死亡的事故是否属于意外保险责任范围，一审法院认为王东旭因在杨柳公司院内搬抬物品时不慎摔倒，摔倒后意识不清，后送往靖远煤业集团有限公司总医院治疗无效死亡。医院的居民死亡医学证明推断书写明死亡的直接原因为急性脑出血，该结果是根据死者生前有高血压病史而做出的死后推断，不具有客观性。2017年12月19日某保险公司单方面自行委托甘肃天平法医学鉴定所对王东旭死亡损害后果的原因力大小进行鉴定，鉴定意见为造成被鉴定人王东旭死亡损害后果的原因力为其自身的高血压疾病，损伤参与度100%；死亡与外伤所致的头皮下血肿之间无原因力参与。该鉴定结论杨柳公司当庭表示不认可，程序违法，一审法院不予采纳。王东旭不慎摔倒后导致脑出血是其死亡一个外部的直接原因，故王东旭的死亡因意外而引发，属意外事故。对某保险公司的抗辩理由不予采纳。关于某保险公司诉请的保险金200000元及利息15991元、律师费19000元是否合法有据的问题，一审法院认为，因王东旭死亡的事故属于意外保险责任范围内的保险事故，故某保险公司应依保险合同向杨柳公司支付相应的保险金。建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单明确约定意外伤害身故每人保额为200000元，故杨柳公司诉请某保险公司给付身故保险金的理由充分，一审法院予以支持。杨柳公司要求某保险公司给付迟延给付保险金造成的杨柳公司利息损失符合法律规定，某保险公司应予给付。利息数额为以保险金200000为本金，自2017年1月5日起至2018年9月3日至按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，即年利率4.75%，利息金额为15991元。对于杨柳公司诉求的律师费的主张，于法无据，一审法院不予支持。综上所述，杨柳公司的的部分诉讼请求理由成立，一审法院予以支持。某保险公司的抗辩理由不成立，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院<关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告某保险公司给付原告白银杨柳热力有限责任公司保险金200000元，利息15991元，合计215991元，于本判决生效后十日内一次性付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4824元，减半收取2412元，由某保险公司负担2270元，由白银杨柳热力有限责任公司负担142元。
二审中双方当事人均未提交新证据。
二审查明的基本事实与原审查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点问题为：被保险人王东旭的死亡是否属于意外事故，某保险公司应否向杨柳公司支付合同约定的保险金并承担相应的利息。首先，双方当事人均无异议的事实是被保险人王东旭死亡前曾摔倒。至于王东旭系因疾病摔倒后死亡还是因摔伤后死亡，因王东旭未作尸检，无法明确。杨柳公司提交的居民死亡医学证明（推断）书记载，死亡原因为急性脑出血。靖煤集团总医院的入院诊断为：1.急性脑出血（基底节区）、2.高血压3级（很高危）。出院诊断为：1.中枢性呼吸衰竭、2.中枢性循环衰竭、3.脑疝形成、4.急性脑出血（右侧基底节区）、5.蛛网膜下腔出血、6.头皮下血肿、7.高血压3级（很高危）。某保险公司作为保险人，在知道保险事故发生后未及时要求进行司法鉴定，其应承担相应的法律后果。案涉事故发生15个月后（2016年9月4日至2017年12月19日），某保险公司单方委托甘肃天平司法医学鉴定所对被鉴定人王东旭死亡后果中的原因力大小进行了鉴定。靖煤集团总医院的病历中未明确记载王东旭系因其自身的高血压疾病死亡，该鉴定所仅依据上述靖煤集团总医院的病历作出的甘天鉴[2017]临鉴字第008号司法鉴定意见书，缺乏证据支持，一审法院不予采信，并无不当。双方当事人提交的证据均不能明确被保险人王东旭系因疾病摔倒后死亡还是因摔伤后死亡。在难以明确被保险人王东旭系因疾病摔倒后死亡还是因摔伤后死亡的前提下，其意外摔倒并最终死亡的事实，应属于客观上不可预见、主观上也并不期待的侵害其生命和健康的情况，对于投保人杨柳公司及其家人都应该是个不幸的意外，属于法律上的意外伤害事故范畴。故某保险公司应当按照保险合同向杨柳公司支付保险金20万元。其次，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”一审判决某保险公司自2017年1月5日起按中国人民银行同期同类贷款利率计算逾期付款利息至2018年9月3日止，符合上述法律规定，并无不当。
某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4824元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李作凤
审判员　　魏　茹
审判员　　王承林
二〇一九年一月二十三日
书记员　　田殿琪