（2019）京0113民初69号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 北京市顺义区人民法院 2019-03-15

原告：兰XX，男，汉族，甘肃省渭源县村民，住北京市顺义区，身份号码×××。
委托诉讼代理人：高X，北京格竹律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地上海市黄浦区-5楼，统一社会信用代码91310000080013XXXX。
法定代表人：欧XX，董事长。
委托诉讼代理人：乔XX，上海国年律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王X，上海国年律师事务所律师。
原告兰XX与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告兰XX委托诉讼代理人高X、被告某保险公司委托诉讼代理人王X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告兰XX向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付原告保险赔偿金50000元（意外医疗费用），意外伤害残疾保险金待原告劳动能力鉴定后一并主张；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系北京通富建筑器材租赁有限公司（以下简称通富公司）员工。2018年3月16日，该公司作为投保单位为原告向被告投保了《众安企业团体意外险A套餐-员工计划1》，包含1、团体人身意外伤害保险（人身意外伤害、身故、残疾）保险金额500000元；2、附加团体意外伤害医疗保险（意外医疗费用）保险金额50000元，合同期限一年。2018年3月30日，原告在工作中不慎从铁架子上（高度不到两米）掉落地上，随即原告被送往顺义区医院住院治疗13天。后经诊断，原告的肱骨干骨折，肋骨骨折，腰胯横突骨折，产生医疗费53995元。事故发生后，原告向被告提出理赔申请。被告以原告提交的理赔申请为合同约定的除外责任为由，不承担给付保险金责任。原告认为，投保单位与被告签订保险合同时，被告并未对除外责任的条款及具体内容作出提出或明确说明，根据相关法律及其司法解释的规定，被告应当承担保险责任。为此，原告向贵院提起诉讼。
诉讼中，兰XX撤回其要求某保险公司给付意外伤害残疾保险金的诉讼请求。
被告某保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求，理由：1、从原告的举证来看，无法证明事故发生是否属于保险合同约定的范围内；2、投保人及案外人租赁公司投保的保单中特别约定，被告承保的范围是不包括应从事高处作业人员。
本院经审理认定事实如下：
兰XX系通富公司员工。2018年3月16日，通富公司作为投保人为兰XX等人在某保险公司处投保《众安企业团体意外险A套餐-员工计划1》。投保期限为2018年3月16日至2019年3月15日。内容：团体人身意外伤害保险（人身意外伤害-身故、残疾），保险金额500000元。附加团体意外伤害医疗保险（意外医疗费用），有社保赔付比例100%，无社保赔付比例100%，保险金额50000元。特别约定：《众安企业团体意外险A套餐-员工计划》承担特约如下：本产品被保险人因从事高处作业导致的意外事故属于除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB3608-2008）中的定义为准。意外险承担职业类别1-6类人员；拒保行业：电梯、高空行业；交通工具团体意外伤害保险不受上述约定限制。被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支付的符合医保范围内合理且必要的医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。
2018年3月30日，兰XX因工作中摔伤，被送往顺义区人民医院住院治疗13天，共计花费53995.13元。后兰XX向某保险公司申请理赔，某保险公司向兰XX发出了拒绝理赔通知书。该通知书中载明的拒赔理由为相关就诊为合同约定的除外责任。
庭审中，某保险公司称根据就诊记录显示兰XX是从3-4米高度摔伤。
庭审中，兰XX称医院记载高度与实际高度不一致，是因为事发后，由公司经理开车将兰XX送至医院，公司经理对具体高度不知道，随口说的，并提交照片及证人证言证据证明其是从不到2米的架子上摔下来的。
上述事实，有原告兰XX提供的团体保险单首页、团体保险被保险人名称、照片、理赔通知书、医疗费票据、病例及本案的庭审笔录等在案佐证。
本院认为：通富公司为员工兰XX在某保险公司投保团体意外险，该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的规定，故保险合同真实有效，兰XX享有保险利益。由于未留存本案事故发生时的相关证据，故对于兰XX从高度为多少的地方摔落无法查明。但无论其摔落高度多少，本案的主要争议焦点在于某保险公司以合同约定的除外责任拒绝理赔的理由是否成立。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故保险人在订立合同保险合同也应当对投保人就免责条款作明确说明，这种特别的说明义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人的特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任。即保险人还必须提供其有对有关免责条款内容作出明确解释的证明，否则免责条款不产生效力。本案中，保单的特别约定中“本产品被保险人因从事高处作业导致的意外事故属于除外责任”的规定显然属于免除保险人责任格式条款，但是该条款的文字并未加粗加黑，与保险条款其他内容的文字并未明显差异，某保险公司亦未提交其他证据证明其已尽到提示说明义务，故可认为某保险公司对免责条款未尽到明确的提示说明义务。保单的特别约定中“本产品被保险人因从事高处作业导致的意外事故属于除外责任”的规定对兰XX亦不发生效力。综上，对于兰XX请求某保险公司支付的医疗50000元的诉讼请求，本院予以支持。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告某保险公司支付原告兰XX保险金五万元，于本判决生效之日起七日内执行。
如果被告某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五百二十五元，由被告某保险公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员　胡　波
二〇一九年三月十五日
书记员　聂佳飞