（2019）鲁10民终272号 合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2019-02-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地山东省威海市。
主要负责人：韩X，总经理。
委托诉讼代理人：张XX，山东力诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁XX，山东力诺律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：连XX，男，汉族，住山东省荣成市。
委托诉讼代理人：樊XX，山东成山海天律师事务所律师。
上诉人与被上诉人连XX保险合同纠纷一案，不服山东省荣成市人民法院(2018)鲁1082民初3708号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月28日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销（2018）鲁1082民初3708号民事判决书确定的赔付保险金额270000元中超过150000元的部分（即120000元），对该部分依法改判为驳回连XX的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由连XX承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，保险单和保险条款均约定了赔偿项目，一审法院忽略约定，错误支持连XX的全部诉讼请求。1.保险条款第九条明确约定“本保险合同的赔偿限额包括每人的赔偿限额、死亡每人的赔偿限额、伤残每人的赔偿限额、误工费每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明”，没有其他项目。保险单第六条将赔偿限额限定在死亡/伤残赔偿责任和医疗赔偿责任，在保险条款基础上进一步将误工费剔除在外。保险单第十四条特别约定部分又一次明确误工费不赔。且根据投保单可以看出上诉人已经尽到了提示和明确说明义务。2.保险条款第二十七条对保险赔偿项目进行了进一步的约定，只包含死亡/伤残赔偿金、误工费、医疗费。其中第（三）项误工费约定，最高赔偿额度按保险单约定办理。保险单第十四条特别约定第（四）项明确约定，本保单不负责赔偿被保险人雇员的误工费。3.退一步讲，即使法院认为上诉人未尽到提示和明确说明义务，也只需要赔偿保险条款第二十七条明确约定的伤残赔偿金、误工费、医疗费。医疗费上诉人已经支付，伤残赔偿金和误工费，按照连XX在一审中的主张分别是150000元和25564元，共计175564元，并非连XX主张的270000元。上诉人在本案中只需赔偿150000元。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，应依法改判。
连XX答辩称，1.保险条款中责任免除第五条至第七条未写明除残疾赔偿金外其他损失不赔，而且被抚养人生活费等项目属于伤残赔偿范畴；2.某保险公司主张合同约定的误工费不赔，属于免责条款，而某保险公司未进行提示，也没有证据证明履行了说明义务，根据保险合同的损失补偿原则，被上诉人的请求符合法律规定。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回某保险公司的上诉请求。
连XX向一审法院起诉请求：1.请求判令某保险公司给付保险理赔金270000元；2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：连XX经营琼昌江10777号渔船。2013年9月6日，连XX与某保险公司签订了《雇主责任保险合同》。保险合同明细表载明：保险单号为AJIXXX937113Q000245U；保险期限共365天，自2013年9月7日零时起至2014年9月6日二十四时止；被保险人连XX，雇员人数15人，雇主责任每人赔偿限额为540000元，其中死亡/伤残赔偿责任500000元，医疗费赔偿责任为40000元，保险费为42300元。特别约定：“（1）本保险合同仅承担保单上所载被保险人的雇员在所属船名为琼昌江10777船只上工作期间发生的意外伤害事故导致的死亡、残疾、意外医疗责任，在其他船舶上出险不承担保险责任；（2）保险人不负责赔偿被保险人雇员因职业性疾病接受医疗、诊疗费用及因职业性疾病所致的伤残或死亡；（3）被保险人不负责赔偿被保险人雇员在工作时间和工作岗位，××死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的责任；（4）本保单不负责赔偿被保险人雇员的误工费用（……）。”保险合同第二十七条规定：“在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金最高赔偿额度按保单约定办理。（二）伤残赔偿金Ａ永久丧失全部工作能力：最高赔偿额度按保单规定办理；Ｂ永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医生证明，按被雇人员的工资给予赔偿。××之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用最高赔偿额度按保单约定办理。（五）在保险期间内，如果发生多次保险事故的，保险人对同一被保险人职员的累计赔偿限额不超过保单约定的每人赔偿限额。如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。除合同另有约定外，保险人对被保险人所雇佣的每个雇员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人赔偿限额的10％。”合同签订后，连XX按约定向某保险公司交付保险费42300元。2014年7月15日，连XX雇佣的船员李勇在工作时受伤，后李勇入住荣成市第二人民医院住院治疗，经诊断为：视神经挫伤（左）；左眼球钝挫伤；左颧弓骨折；面部软组织挫伤（左）；脑震荡；××。李勇之伤经威海鉴通司法鉴定所鉴定，意见为：１、李勇损伤的伤残等级为七级；２、其误工时间为4个月左右；３、其住院期间（60天）存在护理依赖，故需要1人陪护。李勇各项经济损失经计算为：残疾赔偿金根据保险合同的约定，保险限额50万元的30％即150000元；被扶养人生活费127392元、误工费25564元、护理费1953元、住院伙食补助费6000元、精神损害抚慰金3000元、交通费500元、后续治疗费10000元、司法鉴定费800元，计款325209元。2015年4月25日，连XX与李勇就经济损失赔偿事宜达成协议：由连XX赔偿李勇残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、交通费、司法鉴定费共计270000元，此款于2015年5月10日前一次性付清。2015年5月12日，连XX将270000元付给了李勇。后连XX申请某保险公司进行保险理赔时，某保险公司将李勇的医疗费予以赔偿，对李勇的其他经济损失的赔偿数额，双方争议较大而未达成协议。为此，连XX诉至一审法院。
一审法院认为，连XX在某保险公司处投保了雇主责任保险，并按约定支付了保险费用。因此，连XX、某保险公司签订的雇主责任保险合同合法有效，双方的保险关系成立。某保险公司已将李勇的医疗费进行保险赔付，双方均无异议，予以确认。双方争议的焦点是：连XX雇员李勇的其他经济损失如何确定的问题。某保险公司主张根据保险合同的约定，本案中只应赔偿连XX雇员的残疾赔偿金，而保险合同第二十七条只是约定了对死亡赔偿金、残疾赔偿金、误工费、医疗费的计算依据和计算方式及发生多次保险事故如何赔偿的问题，并非约定赔偿的项目；而涉及特别约定的内容，并无连XX的签字，而且涉及特别约定的条款均是打印形成的，某保险公司也未提供证据证明其在签订保险合同过程中，对特别约定的内容进行了提示和说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，某保险公司的主张与事实不符，理由不当，不予支持。连XX与其雇员达成的赔偿协议，符合有关法律规定，予以确认。故连XX的诉讼请求，理由正当，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条规定，判决：某保险公司于判决生效后五日向连XX赔付保险金270000元。案件受理费5350元，由某保险公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院二审查明，涉案雇主责任保险条款保险责任第三条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；…赔偿限额与免赔额第九条约定：本保险合同的赔偿限额包括每人的赔偿限额、死亡每人的赔偿限额、伤残每人的赔偿限额、误工费每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。保险单第六条赔偿限额载明保险责任为雇主责任，包括死亡/伤残赔偿责任、医疗赔偿责任。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，雇员李勇在工作时受伤，雇主连XX应承担相应的经济赔偿责任。本案的争议焦点是某保险公司应赔偿的项目和金额如何确定。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，虽然涉案雇主责任保险条款第九条约定各项目赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中列明；保险单第六条赔偿限额仅列明死亡/伤残赔偿责任、医疗赔偿责任，第十四条特别条款中载明不负责赔偿被保险人雇员的误工费，该部分条款并没有冠以“免责条款”的称谓，但实质上免除了保险人的责任，仍属于免责条款。对该部分免责条款某保险公司应当履行提示和明确说明义务。提示义务是保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，是明确说明的前置性义务。本案中，某保险公司并未对上述免责条款作出足以引起投保人注意的提示，虽然投保人连XX在投保单投保人声明处签字，亦不能证实某保险公司已经履行了提示和明确说明义务，该免责条款对连XX不产生法律效力。连XX主张的保险金270000元并未超过李勇的残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费等经济损失，一审法院根据李勇的经济损失情况以及连XX与李勇达成的赔偿协议，判令某保险公司向连XX赔付保险金270000元，并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2700元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　苏丽杰
审判员　　王玲丽
审判员　　刘志敏
二〇一九年二月二十八日
书记员　　刘亚萍