（2019）鲁10民终976号 合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2019-06-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地山东省威海市环翠区-38-2号。
主要负责人：姜X，经理。
委托诉讼代理人：刘XX，男，系该单位工作人员。
被上诉人（原审原告）：威海市文登区人民XX，住所地山东省威海市文登区***号。
法定代表人：王XX，院长。
委托诉讼代理人：徐X，男，系该单位工作人员。
委托诉讼代理人：邵XX，山东联志律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人威海市文登区人民XX（以下简称文登人民医院）保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2019）鲁1003民初125号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法改判上诉人不承担责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：根据保险条款第4条的约定，保险责任为期内发生、期内索赔，而本次事故为期内发生，保期外索赔，故不属于保险责任。另，保险条款第29条适用的前提是事故属于保险责任，也就是建立在条款第4条基础之上，一审法院认定错误，应依法改判。
文登人民医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。本案所涉病例属于医疗责任保险范围内，保险人应当承担保险责任。同时根据一审查明的事实，患者虽于保期内就诊，但被上诉人及患者知道保险事故发生是在2017年8月15日，被上诉人根据保险条款第29条之约定向上诉人主张赔偿的权利符合双方约定，且不超过时效期间，请求维持原判。
文登人民医院向一审法院起诉请求：判令某保险公司支付保险赔偿金227700元。
一审法院认定事实：2009年2月12日，文登人民医院（原文登市第一人民医院）在某保险公司处投保医疗责任保险，保险期间自2009年2月17日至2010年2月16日；每人每次赔偿限额200000元，附加精神损害赔偿责任每人每次赔偿限额100000元，每次事故绝对免赔额1000元或者10%，两者以高者为准。
2009年11月12日，荣爱珍入文登人民医院住院治疗，于同年11月13日在硬膜外麻醉下行左侧卵巢囊肿切除术+子宫+双附件切除术。
2017年8月15日，因下腹连续疼痛，荣爱珍至威海市中心医院就诊，经诊断为腹腔异物并脓肿，于当日入院治疗。同年9月6日，该院为荣爱珍在全麻下实施了腹腔脓肿清除、腹腔异物取出、乙状结肠部分切除术手术，取出的异物为纱布。
2017年12月11日，荣爱珍自行委托威海科真司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见书的鉴定意见为：被鉴定人荣爱珍乙状结肠部分切除符合九级伤残。
2018年1月31日，荣爱珍与文登人民医院共同向威海市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，该委员会于同年4月17日为双方当事人达成威医人调字（2018）第011号调解协议，主要内容为，文登人民医院赔偿荣爱珍230000元，并为其每年提供一次免费腹部彩超检查，荣爱珍领取补偿款后不得再以任何理由就本次事件向文登人民医院或其工作人员提出任何要求。协议签署后，文登人民医院于同日向荣爱珍转账支付赔偿款230000元。随后，文登人民医院向某保险公司理赔未果，引发本次纠纷。
某保险公司称，根据医疗责任保险保险单的特别约定条款，对于在保险单保险责任终止后一年内提起的索赔，经公司确认在本保单保险期间内发生的，予以受理。涉案保险合同的保险期间至2010年2月16日终止，文登人民医院提起本次诉讼的时间明显超过了上述约定的时间。文登人民医院称，荣爱珍在保险期内至文登人民医院就诊，但其是在2017年8月才因腹痛入威海市中心医院住院治疗，也是在该次治疗中才发现文登人民医院在2009年对其的诊疗中存在医疗过错，并由威海市中心医院进行纠正，而文登人民医院也是在此之后才知道该情况，根据医疗责任保险条款第29条的约定，被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。文登人民医院在知道上述医疗过错行为后的两年内申请理赔，并不违反合同的约定。
某保险公司称，根据医疗责任保险条款第4条的约定，保险人仅对被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故造成应由被保险人承担的经济赔偿责任进行赔偿，而文登人民医院未提供证据证实荣爱珍的损伤是否构成医疗事故。文登人民医院称，医疗责任保险条款第32条对医疗事故进行了解释，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案中，文登人民医院的医务人员在对荣爱珍的医疗活动中，将不应遗留在患者体内的纱布遗漏患者体内，已经违反了医疗卫生管理法律、行政法规及相应规章规范，且造成患者人身损害后果发生，根据该解释，文登人民医院的本次事故应在保险理赔范围内。
文登人民医院称，根据保险合同的约定，医疗责任险每人每次赔偿限额200000元，附加精神损害赔偿责任每人每次赔偿限额100000元，每次事故绝对免赔额1000元或者10%，两者以高者为准。文登人民医院向患者荣爱珍赔偿230000元，按照10%的免赔额扣减，某保险公司应支付保险赔偿金207000元。某保险公司对文登人民医院主张的关于免赔额扣除及计算方式无异议，但对文登人民医院赔偿荣爱珍230000元的计算标准有异议。
一审法院认为，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立并生效。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，文登人民医院向某保险公司购买医疗责任险，交纳保费后某保险公司为其出具了保险单，双方之间的保险合同成立。
本案中，荣爱珍于2009年11月12日至文登人民医院就诊，并于次日在该院进行手术治疗，荣爱珍的上述就诊行为发生在2009年2月17日至2010年2月16日的医疗责任保险期内；荣爱珍自手术后直至2017年8月才因腹痛再次就诊，在随后的诊疗过程中发现上次手术后腹腔内遗留纱布未取出；荣爱珍就该次事故于2018年1月向威海市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，该委员会于同年4月为双方当事人达成调解协议，人民医院按照调解协议的约定支付了赔偿款，随后开始向某保险公司申请理赔。根据涉案医疗责任保险条款的约定，被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。文登人民医院在知道上述医疗过错行为后的二年内申请理赔，某保险公司应当按照约定对其进行赔付，某保险公司用以进行抗辩的特别约定条款，于本案并不适用。
关于某保险公司主张的只有构成“医疗事故”才予以赔偿，本案中，文登人民医院的医务人员在对荣爱珍的医疗活动中，将不应遗留在患者体内的纱布遗漏患者体内，已经违反了医疗卫生管理法律、行政法规及相应操作规范，且给荣爱珍造成九级伤残的严重损害后果，文登人民医院的上述行为符合医疗责任保险条款对“医疗事故”进行的解释，某保险公司应当对本次事故进行赔偿。
鉴于文登人民医院已按照调解协议的约定支付了赔偿款，且根据保险合同约定进行了免赔额的扣减，故文登人民医院主张要求某保险公司支付保险赔偿款207000元，一审法院应予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：某保险公司于判决生效之日起十日内向文登人民医院支付保险赔偿金207000元。案件受理费2358元，由某保险公司负担。
本院二审期间，某保险公司提交了投保单一份，证明文登人民医院投保时已经盖章确认某保险公司交付了保险条款，并在投保人声明中确认经保险人说明已经了解保险条款及免责内容。文登人民医院经质证认为，该投保单中的特别约定不能因文登人民医院加盖公章即视为保险人向投保人履行了解释说明义务，相比某保险公司，文登人民医院对格式条款的理解，远远达不到制定者、推广者的程度。
本院二审查明，涉案医疗责任保险条款第4条约定：在本保险单明细表中列明的保险期限和追诉期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故，造成下列依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，并由患者或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出索赔申请的，保险人负责赔偿。投保单及保险单特别约定：本保险合同按期内发生制承保，无追诉期。对于在本保险单保险责任终止后一年内提起的索赔，经我司确认在本保险期间内发生的，我司也予以受理。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是涉案医疗事故是否属于某保险公司的保险责任范围。关于保险责任，保险条款第4条约定承保方式为期内发生、期内索赔，但双方在投保单及保险单中又特别约定“本保险合同按期内发生制承保”，其后又约定“对于在本保险单保险责任终止后一年内提起的索赔，经我司确认在本保险期间内发生的，我司也予以受理。”保险条款系格式条款，该处特别约定与保险条款第4条是何关系、如何适用难以做出唯一解释，文登人民医院在投保人声明处加盖印章也不足以认定双方已就上述问题达成一致。文登人民医院主张本案事故发生在保险期间内，且符合保险条款第29条的约定，某保险公司应予理赔。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院对文登人民医院的主张予以采纳。一审判决某保险公司向文登人民医院支付保险赔偿金，有事实和法律依据，并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4716元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　苏丽杰
审判员　　王玲丽
审判员　　刘志敏
二〇一九年六月二十八日
书记员　　刘亚萍