（2019）川15民终1767号 合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-08-02

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市翠屏区。
负责人：吴X，总经理。
委托诉讼代理人：周XX，四川忠仁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：潘XX，男，汉族，住四川省长宁县。
委托诉讼代理人：任X，江安县铁清法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人潘XX保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院(2019)川1524民初698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、撤销一审判决，查清事实，依法判决某保险公司按照保险单约定的给付比例承担保险责任;二、本案一审、二审案件受理费用由潘XX承担。事实和理由:一、潘XX的伤残鉴定不合法也不合理，应当重新鉴定。虽然一审法院认为潘XX按照《人体损伤致残程度分级》进行伤残鉴定符合法律规定，但本案是保险合同纠纷，故应该按照双方合同中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监法[2014]6号）中所列伤残标准进行伤残评定，故潘XX的伤残鉴定不合法，应当重新鉴定。二、对于潘XX的伤残赔偿应以保险单约定的给付比例标准进行分级赔付，而不是以最高赔偿标准进行赔付。本案保险单中有特别约定，潘XX在发生保险事故时，由某保险公司按合同载明的《职业类别与保险金给付比例表》中与意外发生之日潘XX的职业类别对应的给付比例承担保险责任，潘XX伤残等级为九级（起诉时所依据的伤残等级），对应的赔付比例应为20%。同时，某保险公司在保险单上载明了免责条款提示，同时加黑加粗，尽到了提醒潘XX注意的义务，又特地将免责条款单独打印给并交给潘XX，告知其按比例分级赔付的依据，因此某保险公司己经尽到了保险法所规定的告知义务，而潘XX完全忽视保险单的约定，不按照保险单约定的分级赔付比例要求赔偿，违反了诚实信用的原则。
潘XX辩称，保险公司在投保时、投保前没有将含有《人生保险伤残评定标准》鉴定和保险金按比例给付条款交付给投保人，保险单及被保险人声明处，在投保人签字和被保险人签字两栏，也没有潘XX的签字确认，保险金比例给付条款及保险单特别约定项下内容对潘XX不发生效力，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回某保险公司上诉，维持原判。
潘XX一审诉讼请求：1.请求判决某保险公司按合同约定赔偿潘XX保险金200000元及医疗保险金7417元；2.案件诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年2月14日，潘XX在某保险公司处投保保险名称为“畅享人生Ⅱ（B款）”的个人意外伤害保险二份，其每份含其他意外伤害保险金100000元，意外医疗保险金10000元，保险期限为2018年2月15日起至2019年2月14日止。2018年11月13日，潘XX在自家房屋维修电灯时不慎从高凳上摔下受伤，在长宁县中医院住院治疗15天后出院，其伤情诊断为右肱骨头及头下粉碎性骨折，用去医疗费25313.56元，其医疗费经宜宾市居民医疗保险住院费用报销后，潘XX自行承担了医疗费6967.95元。潘XX出院后，其伤情经四川中证法医学司法鉴定中心鉴定：被鉴定人潘XX因外伤致右肱骨头及头下粉碎性骨折，现遗留右肩关节功能丧失54.2％，评定为九级伤残。因某保险公司认为潘XX伤残评定系单方委托，未按合同约定的标准评定，且保险应当按照比例赔付，而潘XX认为鉴定机构评定标准合法，某保险公司所称比例赔付没有合同约定，双方协商无果，故潘XX起诉来院。
另查明，潘XX身份证住址为长宁县，天花板组于2017年因行政村调整，划归集贤村管理。
一审法院认为，某保险公司对潘XX购买“畅享人生Ⅱ（B款）”保险的事实、潘XX发生意外伤害的事实及潘XX住院治疗的事实均无异议，故一审法院对上述事实予以确认。关于本案双方争议的伤残等级及是否按比例赔付等焦点问题，一审法院认为《人体损伤致残程度分级》已实施，《人身保险伤残评定标准》系保监委颁布的规定，并非人民法院在审判中必须适用的法律法规，鉴定机构按《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定符合法律规定，并无不妥，且某保险公司对潘XX自行委托评定的伤残鉴定的真实性、合法性未提供能推翻其鉴定结论的相应证据，故某保险公司要求以《人身保险伤残评定标准》为标准对潘XX伤残进行重新评定的请求，没有相应证据，也不符合法律规定，一审法院不予准许。根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免陪率、比例赔付等条款，可以认定为保险法第十七条规定的免责条款，第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中某保险公司未向潘XX提供有保险合同所适用的条款，也未向一审法院提供有对保险合同中的免责条款、比例赔付等内容向潘XX作了明确说明和提示的相关依据，其提供与潘XX的保险单上也无相关伤残比例赔付内容，故不能证明潘XX理解了该保险合同中的免责条款、比例赔付等内容，其按比例赔付的约定对潘XX无效，潘XX主张某保险公司赔偿保险金200000元系基于保险合同所约定，该约定并无其他限制性内容，潘XX损伤已构成九级伤残，符合合同约定的理赔条件，故其请求一审法院予以支持。关于潘XX主张的医疗费7417元，一审法院查明潘XX因摔伤到长宁县中医院住院治疗，其自行承担的医疗费为6967.95元，其出院后又到竹海镇ＸＸ卫生院住院治疗，其治疗的疾病为关节炎、脑供血不足等，没有证据证明其与摔伤有何关联性，其主张也与潘XX实际承担的医疗费不相符，故医疗费一审法院只支持6967.95元，据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘XX意外伤害保险金200000元及医疗费6967.95元。二、驳回原告潘XX其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4412元，减半收取2206元，由被告某保险公司承担，该款原告潘XX已预交，由被告某保险公司在给付保险金时一并支付原告潘XX。
二审中，某保险公司申请延期举证和法院调取江安福友林场投保过程中的相关保险单和保险条款交付凭证及申请证人出庭作证证明保险人向投保人交付了保险条款并就比例赔付条款等向投保人尽到提示和明确说明义务。介于某保险公司并未提供证人身份信息，结合潘XX对投保人系江安福友林场并无异议，且保险单上载明的信息来看，投保人及投保人声明栏均为空白。即便保险人将保险单、保险条款从江安福友林场调取到，福友林场具体经办人员到庭证明就保险条款交付、提示和明确说明义务已经尽到，但这与保险单书证载明的事实不一致。鉴于此，二审法院对其延期举证和调取证据申请不予准许。
二审中，某保险公司提交了一份保险报案记录表，拟证明潘XX的投保是由江安福友林场投保而不是其本人投保，潘XX一审说是由其投保与事实不符。潘XX的质证意见为，该报案记录表是复印件，无法核实真实性。在保险事故发生后，报案人是谁与本案没有关联性，知情人知道在哪里买了保险都可以代为报案，被保险人是本案的被上诉人潘XX，系本案适格主体。本院的认证意见：鉴于该保险报案记录表系复印件，真实性无法核实，且被上诉人潘XX对此不予认可，本院对该份证据不予采信。
另查明：二审中，某保险公司指出，案涉保险的投保人为江安福友林场，被保险人为潘XX。对此潘XX予以认可。
再查明：“畅享人生Ⅱ（B款）”投保人栏、投保人声明栏均为空白，仅有保险人某保险公司签章。本院对一审查明的其余事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为:1.保险人是否就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务；2.一审法院采信潘XX的鉴定意见书是否有误。
针对本案的争议焦点一，即保险人是否就免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务的问题。关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《保险法司法解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。本案中，保险人既未举证证明就保险条款向投保人进行了交付，所提供的保险单上投保人声明栏也未载明投保人的签章。因此，案涉保险的相关比例条款、免责条款对投保人不发生法律效力。潘XX作为被保险人主张按照保险金额全额赔付并无不当。上诉人某保险公司的该项上诉理由本院不予支持。
针对本案的争议焦点二，即一审法院采信潘XX的鉴定意见书是否有误的问题。鉴于相关的保险条款未对投保人发生法律效力，保险人应按照保险合同约定的保险金额全额赔付被保险人相应的保险金，换言之，在比例条款对投保人未发生法律效力的情况下，在双方对保险事故本身无异议，仅为对赔偿范围有异议的情况下，无论是采用《人身保险伤残评定标准》还是采用《人体损伤致残程度分级》均不影响案件的实体处理结果，因此一审法院采信该份鉴定意见并未损害保险人的相关法律权益。对上诉人某保险公司的该项上诉理由本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3500元由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　王付兵
审 判 员　李　荷
审 判 员　张力骁
二〇一九年八月二日
法官助理　黄相中
书 记 员　黄明慧