（2019）湘07民终878号 合同纠纷 二审 民事 常德市中级人民法院 2019-05-15

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省常德市武陵区。
主要负责人：宋XX，该公司经理。
委托诉讼代理人:谢XX，男，该公司法务。
委托诉讼代理人：曾X，湖南协平律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张XX，男，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。
委托诉讼代理人：ＸXX，湖南朝阳律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人张XX保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2018）湘0702民初4500号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年4月3日立案后，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十三条的规定，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司的上诉请求：撤销一审判决，改判某保险公司对27645.47元非医保用药费用不承担理赔责任；二审案件受理费由张XX负担。其理由如下：根据《保险法》司法解释规定及保险合同约定保险人不应承担超医保用药费用，本案医疗费经委托有合法鉴定资质的鉴定机构鉴定，有27645.47元属于非医保用药范围，且保险人某保险公司向投保人张XX履行了提示告知义务，故人保对该费用不承担责任有事实和法律依据，一审法院对某保险公司的抗辩请求不予支持，违背合同条款约定及法律规定，依法应予纠正。
张XX答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。1、非医保用药鉴定系某保险公司单方委托，不具有合法性，且鉴定未列明医保用药和非医保用药；2、某保险公司对投保人张XX并未尽到解释说明义务；3、本案系保险合同纠纷，一审判决对诉讼费和鉴定费的处理不当。
张XX向一审法院起诉请求：1、请求判令某保险公司支付张XX保险金66700元；2、本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定，2017年3月14日，张XX为登记在自己名下的湘Ｊ×××××轻型普通货车在某保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险和保额为100万元不计免赔的机动车第三者责任保险，保险期限自2017年3月20日至2018年3月19日。
2017年10月27日17时56分许,张XX驾驶湘Ｊ×××××轻型普通货车沿常澧路由南向北行驶致河洑乡政府路段时，遇李国清在该路段由西向东推行自行车横过道路，由于张XX驾驶机动车夜间行驶未降低行驶速度，对道路情况观察不够，操作不当，导致其驾驶的湘Ｊ×××××轻型普通货车与自行车相撞，造成李国清倒地受伤和两车受损的道路交通事故。该事故经常德市公安局交通警察支队直属一大队认定，张XX负事故的全部责任，李国清不负责任。事故发生后，某保险公司对李国清的损失核定为192670元，其中医疗费138670.02元（某保险公司支付交强险10000元医疗费，张XX支付医疗费66000元，李国清自己垫付医疗费62670元，张XX和某保险公司支付给李国清的医疗费76000元，由李国清向张XX出具了一份收条）。
2019年1月3日，某保险公司委托常德市司法鉴定中心对李国清的医疗费用按国家基本医疗保险规定的标准进行审查，其结论为：李国清本次交通事故后在常德市第一中医院医疗费用为135227.14元，计算得出其自付金额为27645.47元。某保险公司扣除张XX支付给李国清的66000元医疗费后，其余赔偿款直接支付给了李国清。某保险公司要求张XX承担李国清的非医保用药费用，张XX则要求按照保险合同的约定全额理赔医药费，为此，双方发生争议，张XX诉至法院。
上述事实，有张XX与某保险公司的当庭陈述，张XX提供的身份证复印件，道路交通事故责任认定书；机动车驾驶证、行驶证；交强险、第三者责任保险保单；收条；发票；机动车保险报案记录；人伤案医疗、补偿费用确认审核明细表；告知书。某保险公司提供的投保单免责告知书；交强险条款、第三者责任保险条款；常德市司法鉴定中心司法鉴定意见书；支付交强险医疗费10000元的明细等在卷佐证。
一审法院认为，本案争议焦点为：受害人李国清所涉“非医保”保险范围的医疗费用由谁承担。
本案中，受害人李国清住院共支付医疗费135227.14元，某保险公司自行委托鉴定机构对李国清的住院医疗费进行鉴定，并得出自付金额为27645.47元的结论。2017年3月14日，张XX与某保险公司签订《机动车商业保险合同》，某保险公司向张XX送达了《机动车综合商业保险条款》，但该合同和条款均为格式条款，现有证据没有某保险公司就该合同和条款向张XX进行重点说明及解释；也没有某保险公司与投保人签订保险合同时特别说明应该扣除非医保用药的条款。且医疗费用的产生，系医院为抢救受伤人员和维持受伤人员的生命为目的，并根据受伤人员的医疗需要而确定的用药，其用药的范围和标准投保人无法控制，且没有相关证据证明李国清的住院医疗费用与本案损伤无关联性。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。综上，某保险公司未履行免责条款的明确说明义务和举证；亦无证据区分李国清的医保用药和非医保用药，某保险公司仅凭自行委托鉴定的鉴定意见要求对本案非医保用药费用不承担责任的证据不足。故对某保险公司提出的抗辩主张不予支持。对张XX要求某保险公司从保险金中支付66000元的诉讼请求，应予支持。关于评估费400元、施救费300元的问题，因本案为机动车交通事故责任纠纷，某保险公司代为被保险人进行赔偿，保险合同约定保险公司不承担评估费、施救费、诉讼费等，故对张XX要求某保险公司支付评估费、施救费的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内在机动车第三者责任保险范围内向张XX支付垫付的医疗费66000元；二、驳回张XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1468元，由张XX负担。
二审举证期内，双方当事人均未向本院提供新的证据材料。
本院二审查明，2017年3月14日，张XX与某保险公司签订了《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车综合商业保险条款》，条款均系某保险公司提供的格式条款。《机动车综合商业保险条款》第二十六条第一款约定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……。某保险公司向张XX送达了上述合同条款及说明书文本，张XX在某保险公司的相关备案文本上签署了“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”并由本人在投保人签章处签名。2019年1月3日，常德市司法鉴定中心接受某保险公司的委托，并根据其提交的李国清在常德市第一中医院住院病历及住院费用清单，依据当地国家基本医疗保险规定标准（社会医疗保险信息管理系统），对李国清住院医疗费用清单中关于医疗费用自付比例进行审查鉴定后，作出李国清本次交通事故在常德市第一中医院医疗费135227.14元中，自付金额为27645.47元的鉴定意见。
本院二审查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议的焦点为：本案案由及保险合同关于保险人对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿的约定效力如何认定。
张XX于2017年3月14日与某保险公司签订了《机动车综合商业保险条款》，张XX是依据其与某保险公司之间的保险合同关系向人民法院提起的民事诉讼，因此，本案案由应属于保险合同纠纷。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务（即：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力）。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，某保险公司向张XX送达了《机动车综合商业保险条款》及《机动车综合商业保险免责事项说明书》，其送达的条款及说明书中对免责条款的文字进行了加粗，并由张XX对某保险公司就免除保险人责任条款的内容及法律后果向投保人进行的说明进行了确认签字。某保险公司已对保险人的免责条款内容及法律后果尽到了提示说明义务，故对双方约定的免责条款法律效力应予确认。张XX因投保车辆发生交通事故给第三者李国清造成损害，李国清的各项损失应由某保险公司首先在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分由某保险公司在商业三者险责任限额内予以赔偿。商业三者险不同于交强险，其保险条款是合同双方权利义务的载体，当事人应当尊重合同自治、契约自由原则，依照保险条款约定，确定保险公司的赔偿责任。商业三者险条款第二十六条第（六）项约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。”受害人李国清的医疗费用为138670.02元，该费用由某保险公司在交强险责任限额范围内赔偿10000元后，不足部分应由某保险公司在商业三者险责任限额范围内按照条款约定予以赔偿。某保险公司委托具有鉴定资质的鉴定机构对受害人李国清的医疗费用中非医保用药金额进行了鉴定，经鉴定，李国清的医疗费中，非医保用药费用金额为27645.47元，张XX没有证据证明某保险公司委托鉴定机构作出的司法鉴定意见不具有合法性，故对某保险公司要求按鉴定机构的鉴定意见，在张XX主张的66000元垫付款中扣减非医保用药金额27645.47元的抗辩主张应予支持。
综上，某保险公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定的基本事实清楚，但对案件定性及适用法律错误，应予改判。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销湖南省常德市武陵区人民法院（2018）湘0702民初4500号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效之日起十日内，在机动车第三者责任保险范围内向张XX支付垫付医疗费38354.53元；
三、驳回张XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1468元，由张XX负担295元，中国人民财保险股份有限公司常德市分公司负担1173元；二审案件受理费491元，由张XX负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　于前军
审 判 员　李　冲
审 判 员　孙　晖
二〇一九年五月十五日
法官助理　戚　盛
书 记 员　陈　琳