（2019）鄂03民终154号 健康保险合同纠纷 二审 民事 十堰市中级人民法院 2019-03-05

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：湖北省武汉市**。
代表人：周厚钬，该公司总经理。
被上诉人（原审原告）：董XX，男，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
上诉人因与被上诉人董XX健康保险合同纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院（2018）鄂0304民初1945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月3日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。经阅卷调查，合议庭认为事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：改判驳回董XX对我公司的诉讼请求。事实和理由：我公司调查发现，董XX于2010年1月27日因高血压和心脑疾病在十堰市太和医院住院治疗，被诊断为脑供血不足、焦虑状态、高血压、糖尿病、心脏病、冠心病等。具有上述疾病中的一种，即属于我公司不予承保的范围。保险条款明确约定:“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及本合同签发之日前24个月内已经存在的疾病或者症状，被保险人不承担保险给付责任。”董XX在明知患有心脏病、心绞痛的情况下投保，未履行如实告知义务，我公司免除赔偿责任。
董XX辩称：1.某保险公司关于董XX于2010年1月27日在十堰市太和医院住院，被确诊为脑部供血不足、焦虑状态、高血压的事实，完全是凭空杜撰。2.某保险公司主张董XX投保时未依法履行告知义务与事实不符。（1）某保险公司业务员在向董XX妻子贺贵云推销保险时，贺贵云已经告知业务员董XX患有高血压，在业务员的劝说下，贺贵云碍于情面才进行投保（该事实有一审提交的录音证据进行佐证）。（2）某保险公司业务员没有就相关事实对投保人进行询问，也没有对保险人免除责任条款进行说明，投保人无法得知那些情况要对保险人进行如实告知。3.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决公正。请求驳回上诉，维持原判。
董XX向一审法院起诉请求:1.判令某保险公司赔付住院医疗费12889.29元；2.本案的诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2010年1月27日，董XX因头痛、烦躁等在十堰市太和医院神经内科住院治疗8天，被诊断为脑供血不足、焦虑状态、高血压病。2017年6月27日,中国太平洋财产保险股份有限公司十堰市郧阳区支公司保险销售人员黄敏电话询问了贺贵云一家人的情况，后黄敏通过自己手机APP进行操作，为贺贵云办理了一份由某保险公司承保的中高端住院医疗保险，后贺贵云通过微信转账的方式向黄敏支付保险费1396元。该保单载明投保人为贺贵云，被保险人为贺贵云、董XX（投保人配偶）、董嘉涵（投保人子女），保障内容为中高端住院医疗保险（免赔额10000元/人，100%给付，保险金额1000000元/人）和中高端住院医疗保险附加医疗共享保额保险（住院医疗共享保险金，保险金额1000000元），保险期间自2017年6月29日00时起至2018年6月29日00时止。保单同时载明保险人为某保险公司，经办人为黄敏。中国太平洋财产保险股份有限公司《中高端住院医疗保险条款》第四条约定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人依据本条所述取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日内不行使而消灭。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。”第十条约定：“在合同约定的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或自等待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人住院期间发生的合理且必须的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照约定的给付比例进行给付；合同适用医疗费补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其应获得的医疗费用补偿后的余额按照合同的约定进行给付；合同的免赔额指年免赔额，从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额；投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病进行住院治疗的，等待期自本合同生效日起，等待期天数为保险单载明的天数。被保险人在等待期内或本合同生效日前已发生的疾病及典型症状，保险人不承担给付保险金的责任。”第十一条第十三项规定“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病或被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或者症状的，保险人不承担给付保险金的责任”。2017年8月29日至2017年9月6日，董XX在十堰市太和医院心内科住院治疗8天，花医疗费52333元，职工基本医疗保险核销后，个人承担医疗费22889.29元。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力恶性型心绞痛、高血压Ⅱ极高危组、胆囊炎、糖耐量异常。2018年4月下旬，董XX向某保险公司申请理赔，某保险公司以投保人违反如实告知义务为由拒绝承担保险责任。一审法院另查明，董XX与贺贵云系夫妻关系，董嘉涵系贺贵云女儿。
一审法院认为：第一，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，保险经办人黄敏电话询问贺贵云后，由黄敏通过操作手机APP的形式代贺贵云投保，投保人贺贵云在订立保险合同时虽然没有亲自签字或盖章，但其已经交纳保险费，为其本人及其丈夫董XX、女儿董嘉涵投保由某保险公司承保的中高端住院医疗保险，其对本案被保险人具有保险利益，本案保险合同依法成立并生效。董XX在保险期限内因患冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力恶性型心绞痛、高血压Ⅱ极高危组、胆囊炎、糖耐量异常疾病在十堰市太和医院住院治疗，发生双方合同约定的保险事故，某保险公司应当按照保险合同的约定向董XX支付保险金。董XX住院治疗花医疗费52333元，职工基本医疗保险核销后，个人承担医疗费22889.29元，扣除中高端住院医疗保险免赔额10000元后按100%给付，某保险公司应向董XX赔付12889.29元，故董XX请求某保险公司赔付住院医疗费12889.29元，符合合同的约定，予以支持。第二，关于某保险公司主张董XX未依法履行如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。”第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”本案中，某保险公司主张董XX未依法履行如实告知义务，其公司不予理赔，但未提供充足的证据证明投保人贺贵云违反了如实告知义务；即使贺贵云没有依法履行如实告知义务，某保险公司应当行使的是合同解除权，而不是直接拒赔。本案董XX于2018年4月向保险公司申请理赔，被拒绝后于2018年9月26日起诉要求某保险公司赔付保险金，可以视为在此之前某保险公司已经拒绝赔付且已经知道解除事由，故即使投保人贺贵云未履行如实告知义务，某保险公司依法享有的合同解除权也因其未按时行使而消灭。故某保险公司主张董XX未依法履行如实告知义务而拒绝赔偿的抗辩意见，不予采纳。第三，关于本案《中高端住院医疗保险条款》中免责条款是否产生效力的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，某保险公司保险销售人员黄敏给投保人贺贵云打电话推销中高端住院医疗保险，再由黄敏通过操作手机APP的形式代贺贵云投保，《中高端住院医疗保险条款》第十一条第十三项虽然规定被保险人在投保前罹患的，投保时尚未治愈的疾病或被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或者症状的，保险人不承担给付保险金的责任，但某保险公司既未提交证据证明其向投保人贺贵云提供了《中高端住院医疗保险条款》，又未提交证据证明其对该条款中的免责条款已向投保人贺贵云以书面或者口头形式作出了明确说明，故该免责条款对投保人贺贵云不产生效力。故某保险公司辩称本案保险事故属于其公司责任免除范围，与事实不符，也不符合相关法律的规定，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十一条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条、第六条、第八条、第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：某保险公司于判决生效之日起二十日内向董XX赔付中高端住院医疗保险金12889.29元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费122元，减半收取61元，由某保险公司承担。
二审中，当事人没有提交新的证据。
二审查明事实与一审查明事实一致。
本院认为：根据某保险公司上诉理由及董XX的答辩意见，本案二审争议焦点为：某保险公司主张的投保人未如实履行告知义务的事实是否存在，某保险公司能否主张免除赔偿责任。
首先，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。”本案中，上诉人某保险公司提交的“投保人健康告知事项”未经投保人签字确认，且已经查明投保流程由保险业务员代为操作下单，则该流程中的告知事项不能当然视为对投保人发出的询问。双方就询问范围及内容发生争议，应由保险人承担举证责任；上诉人不能举证证明对投保人进行了询问，则投保人对未接受询问的事项无告知义务，故本院对上诉人关于投保人没有履行如实告知义务的理由不予支持。
其次，太平洋财保主张“被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及本合同签发之日前24个月内已经存在的疾病或者症状，被保险人不承担保险给付责任”，系援引《中国太平洋财产保险股份有限公司中高端住院医疗保险条款》第十一条责任免除条款为免赔理由。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”某保险公司无证据证明其以符合上述法律规定的方式向投保人就责任免除条款进行了提示及明确说明，则该责任免除条款不产生效力。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费122元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　向斌
审判员　　熊品
审判员　　刘煜
二〇一九年三月五日
法官助理党龙泉
书记员沈雯婷