（2019）湘10民终2369号 合同纠纷 二审 民事 郴州市中级人民法院 2019-08-19

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖南省郴州市北湖区**明桂园明桂大楼**。
法定代表人：黄X甲，该公司总经理。
委托诉讼代理人刘胤，男，汉族。
被上诉人（原审原告）：桂东县兴盛花卉苗木专业合XX，住，住所地湖南省桂东县/div>法定代表人：黄X乙，该合作社总经理。
委托诉讼代理人何忠诚，湖南民协律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人桂东县兴盛花卉苗木专业合XX（以下简称兴盛合作社）保险合同纠纷一案，不服湖南省桂东县人民法院（2019）湘1027民初183号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：依法调解结案、发回重审或改判。事实和理由：1.根据团体险的规定，受益人应为被保险人本人，本案被保险人是伤者邓有兵，被上诉人不是适格原告；2.根据团体险合同条款规定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工费、护理费等不应当赔偿；3.根据团体险合同条款规定，本案邓有兵是十级伤残，应当按照限额的10%赔付残疾赔偿金；4.因庭审冲突，上诉人未到庭参加诉讼，一审法院未接收上诉人的证据材料、答辩状、委托书，直接缺席判决不当。经本院依法释明，上诉人对第1项、第4项理由予以撤回，不再提出异议。
被上诉人兴盛合作社辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.邓有兵在被上诉人处工作，系被上诉人投保的被保险人，其受伤后，上诉人拒绝理赔，被上诉人已代为赔偿180,000余元医疗费和100,000元伤残赔偿金，上诉人有权要求理赔；2.根据法律规定，保险合同中的伤残赔偿金限额包括伤残金、误工费、护理费、伙食补助等；3.上诉人提出的行业标准不是法律法规，按照10%计算没有法律依据；根据法律及司法解释规定，本案十级伤残应当按照湖南省上一年度城镇居民年均收入的20年的10%计算；4.上诉人以庭审冲突为由拒不到庭应诉，一审缺席判决程序合法。
被上诉人兴盛合作社向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付保险理赔款190,000元；2.本案案件受理费由被告负担。
一审法院认定事实：2018年9月17日，兴盛合作社为其25位工人向某保险公司投保团体综合意外保险，并交纳了保险费3554.1元，保险责任为意外医疗每人保额90,000元，意外伤残每人保额100,000元，保险期间为自2018年9月18日至2018年11月17日。2018年10月31日，兴盛合作社工人邓有兵在桂东县的一处工地意外摔伤，后送往医院治疗，花费医疗费188,715.70元，救护车费用6044元，经郴州市科诚司法鉴定所司法鉴定构成拾级伤残。意外事故发生后，兴盛合作社及时向某保险公司报案，兴盛合作社支付了伤者邓有兵的全部医疗费，也赔偿了其它损失，之后兴盛合作社向某保险公司提出理赔要求。但是，某保险公司以总公司审核未通过为由，拒绝理赔。
一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。兴盛合作社与某保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律法规的强制性规定，应予认定合法有效。双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。某保险公司收取了保险费，兴盛合作社员工在保险期间内发生保险事故后，某保险公司应当赔偿保险金，其未按约定理赔构成违约，应承担相应的违约责任。现兴盛合作社各项损失的数额已超过理赔限额，故兴盛合作社主张以理赔限额（意外医疗保额90,000元、意外伤残保额100,000元）理赔，符合法律规定，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告桂东县兴盛花卉苗木专业合XX保险理赔款190,000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4100元，减半收取2050元，由被告某保险公司负担。”
本案二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。另查明，兴盛合作社一审时提交了邓有兵伤残赔偿金、误工费、护理费等损失清单：1.伤残赔偿金33,948元×20年×10%=67,896元；2.误工费46,458元÷365天×（住院29天+全休180天）=26,543元；3.护理费127元/天×29天=3683元；4.住院伙食补助费100元/天×29天=2900元；5.营养费100元/天×29天=2900元，合计103,922元。
还查明，2018年，湖南省城镇居民人均可支配收入36,698元，农、林、牧、渔业城镇非私营单位就业人员年平均工资44,693元。邓有兵发生事故时48岁，在兴盛合作社工作。
本院认为，本案兴盛合作社与某保险公司之间的保险合同合法有效，某保险公司对邓有兵的医药费在限额90,000元内赔付及邓有兵构成十级伤残的事实没有异议。本案的争议焦点为：一是本案误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费是否应当赔付，如需赔付，应当如何计算；二是邓有兵构成十级伤残的残疾赔偿金应当如何计算。
关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该解释第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案上诉人某保险公司上诉提出“根据团体险合同条款规定，被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工费、护理费等不应当赔偿”的理由。经查，上诉人在一、二审举证期限内未提交任何证据，上诉人既未举证证明双方签订的案涉团体险合同条款包含“被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工费、护理费等不应当赔偿”的内容，又未举证证明其在签订合同时已采取合理的方式提请被上诉人注意免除或者限制其责任的上述条款，根据保险法及相关司法解释的规定，应当承担举证不能的后果。且根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条第二、三款及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款的有关规定，本案的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，应当予以赔偿。本案邓有兵的误工费按照湖南省2018年农、林、牧、渔业城镇非私营单位就业人员年平均工资标准计算为44,693元÷365天×（住院29天+全休180天）=25,591元，诉请的误工费为26,543元，超过了法定赔偿标准，误工费应当按照25,591元的法定标准赔付。诉请的护理费3683元（127元/天×住院29天）、住院伙食补助2900元（100元/天×住院29天）、营养费2900元（100元/天×住院29天），计算标准和天数并无不当。
关于争议焦点二。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。上诉人提出本案邓有兵构成十级伤残的残疾赔偿金应当按照限额的10%计算。经查，本案邓有兵的残疾赔偿金依照湖南省2018年城镇居民人均可支配收入标准的10%计算为36,698元×20年×10%=73,396元，兴盛合作社诉请的残疾赔偿金亦是按照10%标准计算为67,896元，低于法定赔偿标准，残疾赔偿金可以按照诉请的67,896元赔付。加上述误工费25,591元、护理费3683元、住院伙食补助2900元、营养费2900元，共计102,970元。因此，邓有兵的残疾赔偿金按照10%标准计算，各项费用的总数已超过意外伤残保额100,000元限额。兴盛合作社已赔偿邓有兵全部医疗费、伤残赔偿金等损失，且赔付的各项损失数额已超过理赔限额，一审据此判决以理赔限额（意外医疗保额90,000元、意外伤残保额100,000元）赔付并无不当。
综上所述，一审判决认定事实存在瑕疵，但适用法律正确，裁判结果正确，故对某保险公司的上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4100元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　罗仲贵
审 判 员　杨爱华
审 判 员　廖志刚
二〇一九年八月十九日
法官助理　陈道勇
书 记 员　曹　婷