（2019）辽03民终2861号 合同纠纷 二审 民事 鞍山市中级人民法院 2019-08-27

上诉人（原审被告）：岫岩满族自治县医疗保XX。住所地：岫岩满族自治县**号。
法定代表人：于X，该局局长。
委托诉讼代理人：于X，该局工作人员。
被上诉人（原审原告）：某保险公司。住所地：岫岩满族自治县（农林局综合办公楼东厢楼）。
负责人：鲁XX，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：邵XX，该公司工作人员。
原审被告：岫岩满族自治县人力资源和社会保XX。住所地：岫岩满族自治县**楼。
负责人：王XX，该局局长。
委托诉讼代理人：张X，岫岩满族自治县人力资源事务服务中心工作人员。
上诉人岫岩满族自治县医疗保XX（以下简称医保局）因与被上诉人、原审被告岫岩满族自治县人力资源和社会保XX（以下简称社会保障局）保险合同纠纷一案，不服岫岩满族自治县人民法院(2018)辽0323民初2354号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
医保局上诉请求：1、撤销一审法院判决，不同意支付442328元。2、本案一审、二审诉讼费用（包括评估费）由某保险公司承担。事实与理由：医保局与某保险公司签订的《岫岩满族自治县城镇居民大病保险协议书》是真实、合法、有效的。该协议书第十条，关于盈亏处理机制中双方约定，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》相关规定，因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。由此可见，只有当出现政策性亏损时，医保局才有分摊义务。一审法院认定的政策性亏损为442328元，该数额不属实，医保局认为该款项系某保险公司的经营性亏损，医保局不同意支付。综上，恳请法院依法保护医保局的合法权益。
某保险公司辩称，请求二审法院维持一审判决，支持我方诉讼请求。
社会保障局无答辩意见。
某保险公司向一审法院起诉请求：要求医保局按照协议通过医保基金补偿某保险公司亏损的462322.24元并承担诉讼费用及鉴定费用。
一审法院认定事实：社会保障局系医保局的举办单位。为切实提高大病保障水平，有效解决城镇居民因大病致贫、返贫问题，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、辽宁省人民政府关于《开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》，2013年12月26日，鞍山市人力资源和社会保障局、鞍山市财政局、鞍山市发展和改革委员会联合下发《关于开展城镇居民大病保险工作的通知》（鞍人社发[2013]87号），制定鞍山城镇居民大病保险工作实施方案。该方案要求政府主导，专业运作，形成政府、个人和商业保险机构共担大病风险的机制。按照“基本医保＋大病保险”方式，在城镇居民医疗保险报销后，个人自负费用在大病起付线以下的部分为大病医疗费用，大病医疗费用分不同情况由商业保险机构给予补偿。大病起付线为2万元，分为6个档次。实施方案规定城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元，大病保险资金由城镇居民医疗保险统筹基金统一支付，商业保险公司自负盈亏，实行风险式管理，由人力资源社会保障部门与承办的商业保险公司签订三年合作协议，保险合同一年一签。2015年7月28日，国务院办公厅下发（2015）57号“关于全面实施城乡居民大病保险的意见”，第五条（三）规定，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。2016年1月24日，鞍山市人力资源和社会保障局、鞍山市财政局、鞍山市发展和改革委员会联合下发《关于调整鞍山市城镇居民大病保险工作实施方案有关政策的通知》（鞍人社发[2016]45号），将鞍山市城镇居民大病保险工作实施方案做了调整，一是起付线标准由2万元调整为1.45万元；二是报销比例由6个档次调整为7个档次。
2016年9月1日，医保局作为甲方，某保险公司作为乙方签订了《岫岩满族自治县城镇居民大病保险协议书》，约定扣除大病起付线2万元后费用由乙方给予补偿，保险费每人每年30元，由城镇居民医疗保险统筹基金解决。该协议第十条盈亏处理机制约定“根据国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号）第五项第（三）条“建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明”。每个结算年度居民大病保险的运营情况，可由投保人委托有资质的社会审计中介机构进行审计，并依据审计结果计算当年度居民大病保险的直接盈利率；若当年居民大病医疗保险直接盈利率大于5%，则高出5%部分抵作下年保费；若当年居民大病医疗保险出现亏损，乙方承担盈利-10%（含-10%）之内的全部金额，医保基金负责补偿乙方超出盈利率-10%以上的全部金额。具体计算方法：直接盈利率=[实际保费收入-管理成本-实际赔付金额-不合理赔付金额]/实际保费收入。协议签订后，某保险公司2016年收取保费22.19万元，理赔金额7700224.36元，发生业务及管理费13101.28元。现某保险公司以亏损462322.24元为由，要求医保局和社会保障局按照协议通过医保基金予以补偿并承担诉讼费用及鉴定费用。
庭审查明，2018年7月2日，医保局自行委托鞍山振华会计师事务所有限公司对某保险公司2016年城乡居民大病医疗保险理赔情况进行审计，鞍山振华会计师事务所出具鞍振华审字（2018）第310号审计报告，结论为：中华联合财产保险股份有限公司鞍山中心支公司对与贵单位签订的2016年度大病医疗保险收取保险费228185元，支付保险理赔及相关费用713325.74元后，政策性亏损485140.74元。诉讼过程中，某保险公司向该院提出申请，对某保险公司大病保险理赔的政策性亏损数额进行评估，并交纳鉴定费9000元。该院依法委托辽宁新天衡资产评估有限公司，辽宁新天衡资产评估有限公司出具辽新评报字（2018）第30-3号价格评估报告，结论为：大病保险理赔的政策性亏损价值442328元。
一审法院认为，政策性亏损是指为保证国民经济的协调发展和人民生活的安定，企业在实现政府规定的社会公益服务目标、生产经营某种商品的过程中，由于国家限价等原因而产生的亏损。某保险公司与医保局经自愿协商的情形下、依据政策文件签订岫岩满族自治县城镇居民大病保险协议书，该保险协议书是双方真实意思表示，并不违反法律规定，该院予以确认。双方应按合同约定履行自己的义务。某保险公司按照合同约定对城镇居民大病保险进行了理赔，并依据合同约定，对其当年度大病保险理赔进行了审计，结论为亏损。依据国务院办公厅下发（2015）57号“关于全面实施城乡居民大病保险的意见”第五条（三）遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率的规定及合同约定“若当年居民大病医疗保险出现亏损，乙方承担盈利-10%（含-10%）之内的全部金额，医保基金负责补偿乙方超出盈利率-10%以上的全部金额”，某保险公司要求医保局补偿其政策性亏损，该院予以支持。社会保障局虽系医保局的举办单位，但其并未与某保险公司签订合同，双方未形成权利义务关系，某保险公司要求社会保障局承担补偿责任，该院不予支持。医保局和社会保障局辩称政策性亏损系新、旧政策之间的差额一节，未提供证据予以证明，该院不予采信。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民法总则》第九十七条、第一百七十六条之规定，判决：一、医保局自该判决生效之日起30日内补偿某保险公司442328元；二、驳回中华联合保险公其他诉讼请求。如果医保局未按该判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8234元，评估费9000元，合计17234元，由医保局承担。
本院二审期间，双方当事人未提交新证据。对一审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是医保局是否应补偿某保险公司所主张的亏损442328元。首先，根据2015年7月28日，国务院办公厅下发（2015）57号“关于全面实施城乡居民大病保险的意见”中第五条（三）的规定，确定了商业保险机构承办大病保险保本微利的原则，对于出现超过合同约定的结余和因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损如何处理，要求应在保险合同中载明。根据《关于调整鞍山市城镇居民大病保险工作实施方案有关政策的通知》，鞍山市城镇居民大病保险工作实施方案做了调整，一是起付线标准由2万元调整为1.45万元；二是报销比例由6个档次调整为7个档次。该通知是由鞍山市人力资源和社会保障局、鞍山市财政局、鞍山市发展和改革委员会联合于2016年1月24日下发，即属于城乡居民基本医保政策调整。其次，2016年9月1日，医保局作为甲方，某保险公司作为乙方签订《岫岩满族自治县城镇居民大病保险协议书》时，是遵循（国办发[2015]57号）第五项第（三）条规定的原则，根据2016年城乡居民基本医保政策的变化，确定了具体的计算方法，作出了若当年居民大病医疗保险直接盈利率大于5%和盈利-10%（含-10%）之内之外如何处理的约定。该保险协议确定的是医疗保险出现亏损时，医保局补偿超出盈利率-10%以上的全部金额，并不是约定出现政策亏损时，医保局予以补偿。该协议是双方真实意思表示，并不违反法律规定，是合法有效。双方应按合同约定履行自己的义务。第三，医保局就如何区分政策性亏损和经营性亏损，并未提供任何证据，亦不能说明区分二者的依据。故对其提出的某保险公司要求补偿442328元不属于政策性亏损不应补偿的上诉请求和理由，无事实和法律依据，本院不予支持。一审法院已委托辽宁新天衡资产评估有限公司，辽宁新天衡资产评估有限公司出具辽新评报字（2018）第30-3号价格评估报告，结论为：大病保险理赔的政策性亏损价值442328元。医保局对该数额无异议，故其应按价格评估报告的结论补偿某保险公司442328元。
综上所述，医保局的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7935元，由上诉人岫岩满族自治县医疗保XX负担。多预交的299元退还岫岩满族自治县医疗保XX。
本判决为终审判决。
审判长　曾　桂
审判员　戴艳丽
审判员　王　瑶
二〇一九年八月二十七日
书记员　赵婷婷