（2019）辽08民终980号 合同纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2019-04-22

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地大石桥市。
负责人：许XX，经理。
委托诉讼代理人：刘X，辽宁中允律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：大石桥骨科XX，住所地大石桥市**。
法定代表人：周X，院长。
委托诉讼代理人：冯XX，男，汉族，该医院副院长，住大石桥市。
上诉人某保险公司因与被上诉人大石桥骨科XX保险合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2018）辽0882民初5271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月1日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人刘X，被上诉人大石桥骨科XX的委托诉讼代理人冯XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销辽宁省大石桥市人民法院（2018）辽0882民初5271号民事判决，改判我公司不承担赔偿责任4万元；2、上诉费由被上诉人承担。事实与理由：大石桥骨科XX在我公司投保了医疗责任保险责任限额100万元，其中每人责任限额20万元。2017年2月12日患者易志学入住被上诉人医院治疗，手术后死亡。但被上诉人未提供死者死亡证明，也未对尸体进行解剖，无法确定是否属于我公司保险责任，另外参与治疗的医护人员毕某不具备医师资格，根据我公司保险条款规定，属于我公司保险免赔事由，故死者的损失不应由我公司承担。
被上诉人大石桥骨科辩称，国家有规定对死因没有异议的不需要解剖，医患双方、临床医生和医调委员会专家对死因均无异议。毕猛医科大学毕业后作为助手进行医疗文书记录书写和一些辅助工作没有参与任何医疗操作，不应承担任何法律责任。患者死亡是事实况且有死亡诊断和公安局死亡证明。
被上诉人大石桥骨科XX向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付医疗责任险理赔金87,906.00元；2、诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：2016年4月11日，原告在被告处投保医疗责任保险，交纳保险费40,074.78元，保险期间自2016年4月26日零时起至2017年4月25日24时止，保险金额100万元。2017年4月25日，原告再次在被告处投保医疗责任保险，交纳保险费40,074.78元，保险期间自2017年4月27日零时起至2018年4月26日24时止，保险金额100万元。保障内容均为：医疗责任（2011版），保险金额100万元，累计责任限额：100万元，医疗责任每人责任限额：20万元，法律费用累计责任限额：10万元，精神损害每人责任限额：6万元，每人责任限额：20万元，法律费用每次事故责任限额2万元。特别约定：1、若实际床位数或实际住院病人手术次数高于保单中列明的床位数和住院病人手术人次数，保险公司将按比例赔偿。2、只承保具有医务人员执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险所附《医务人员名单》不符，保险人不承担赔偿责任。医疗责任保险条款第三条规定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；第七条规定，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：┄┄（五）被保险人根据与患者、其近亲属或他人签订的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍应承担的责任不在此限；第九条规定，除另有约定外，责任限额包括医疗责任每人责任限额、精神损害每人责任限额、医疗责任累计责任限额、法律费用每次事故责任限额、法律费用累计责任限额。除另有约定外，精神损害每人责任限额为医疗责任每人责任限额的30%；第二十一条规定，被保险人一旦知道或应当知道可能引起本保险项下索赔的患者人身损害事故发生时，应该：┄┄（三）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；（四）允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任；第二十二条规定，被告保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任；第二十八条规定，被保险人给患者造成损害，被保险人未向患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。2017年2月12日12时51分，患者易志学入原告处就医，原告门诊医师以“梗阻性黄疸，胆石伴胆囊炎”为诊断收入院，并于2017年2月14日12时20分为患者做“PTCD”手术，手术医生李林春，助手毕猛，麻醉医师李林春。2017年2月17日患者病危，患者及家属因农村习俗，要求出院，原告向患者及家属告知电话指导患者继续系统治疗，病故及时通知医院，患者离院治疗，于2017年2月21日死亡。出院诊断为：1、急性肾衰竭；2、梗阻性黄疸；3、胆囊结石伴胆囊炎；4、肝内胆管结石；5、胆道肿瘤2017年6月6日医调委出具咨询意见书，专家的意见为：患者因“梗阻性黄疸”行“PTCD”治疗，因第一次穿刺失败导致出血，进而发生多脏器功能衰竭，后死亡。在此次纠纷中，原告存在以下问题：1、“PTCD”手术首次失败，而致出血；2、在术后出血的处理方面没有采取有效措施控制出血，后导致急性肾衰，及多脏器功能衰竭，而最后死亡。原告在此次纠纷中应负主要责任。2018年1月12日，原告、易志学的家属在医调委的主持下达成调解协议，原告赔偿易志学的家属87,906.00元，其中：死亡赔偿金50,639.40元（12,057.00元×6年×70%），精神损害赔偿金37,266.60元（8,873.00元×6年×70%）。原告于2017年2月17日给付4万元，剩余赔偿款一直未付，为此，患者家属于2018年5月21日起诉原告至本院，要求原告给付剩余的赔偿款，本院于2018年6月29日作出（2018）辽0882民初3970号民事判决书，判决原告给付患者家属47,906.00元。原告因被告未向其给付保险赔偿款至今未付患者家属赔偿余款。另查，原告投保的医疗责任保险人员名单中序号25、26分别为李林春、毕猛。再查，2016年1月21日，营口市卫生和计划生育委员会、营口市司法局、营口市公安局、营口市社会治安综合治理委员会办公室、营口市财政局、营口市信访局、营口市民政局、营口市保险行业协会、营口广播电视台九部门下发营卫函字【2016】25号“关于调整营口市医疗纠纷人民调解委员会管理部门的通知”，确定医调委的主管部门为市司法行政部门，医调委办公地点、人员组成及各市（县）、区医调委设置等由市司法局负责调整，并由司法行政部门负责医疗纠纷人民调解组织的规范化建设和指导工作。营口市医调委与营口市维安医疗纠纷调解中心系同一单位，同一班人马，营业执照为营口市维安医疗纠纷调解中心是为了办理银行帐户拨款用的。一审法院认为，原、被告间签订的保险合同系双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的规定，双方均应按合同约定履行各自的义务。医调委出具的调解协议虽然系原告与患者家属在医调委组织下达成的协议，但本院（2018）辽0882民初3970号民事判决已经对该协议确认，并判决原告按医调委的协议履行；医调委虽然系民办非企业单位，但系营口市卫生和计划生育委员会等九部门联合组建的单位；患者易志学虽然未解剖，但其死亡是客观事实，且医调委的专家已经确认原告在此起医疗纠纷中负主要责任；此起医疗纠纷的手术者系李林春，助手系毕猛，二人均在医疗责任保险人员名单中；医调委确定的赔偿金额未超出保险限额，故被告应当在医疗责任保险限额内予以赔偿。因原告只向患者家属赔付了40,000.00元，根据保险合同第二十八条规定，原告只能就该部分向被告主张权利，余款可待原告向患者家属赔付完毕后，另行主张权利。
原审法院判决：一、被告某保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告大石桥骨科XX保险理赔款40,000.00元；二、如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,998.00元，由原告负担909.00元，被告负担989.00元。
二审期间，当事人没有提交新证据。本院认定的事实与原审认定的事实相一致。
本院认为，本案争议的焦点问题为上诉人是否应承担医疗保险责任。医疗纠纷人民调解委员会虽然系民办非企业单位，但系营口市卫生和计划生育委员会等九部门联合组建的单位，患者易志学虽然未解剖，但其死亡是客观事实，且医调委的专家已经确认被上诉人在此起纠纷中负主要责任；毕猛亦在医疗责任保险人员名单中，故上诉人应承担医疗保险责任。综上所述，上诉人上诉请求缺少事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费800元，由上诉人某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审判长　张　红
审判员　宋福田
审判员　徐　丹
二〇一九年四月二十二日
法官助理马欣
书记员吴晓月