（2019）黔02民终118号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 六盘水市中级人民法院 2019-02-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：贵州省六盘水市六枝特区（延伸段[江泳]房屋），统一社会信用代码：91520203670701XXXX。
负责人：张X甲，系该公司经理。
特别授权委托诉讼代理人：朱X，系贵州盈厚律师事务所律师，执业证号：15202201810018380。
被上诉人（原审原告）：方XX，男，汉族，住贵州省六枝特区。
特别授权委托诉讼代理人：张X乙，系六枝特区城镇法律服务所法律服务工作者，证号：32409011100720。
原审第三人：江西省铜鼓县建筑工程有限公司，住所地：江西省宜春市铜鼓县**，统一社会信用代码：91360926751128XXXX。
法定代表人：陈XX，系该公司董事长。
一般授权委托诉讼代理人：苏XX，男，汉族，住江西省宜春市铜鼓县，系该公司项目负责人。
上诉人因与被上诉人方XX、原审第三人江西省铜鼓县建筑工程有限公司（以下简称“江西铜鼓建筑公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省六盘水市六枝特区人民法院（2018）黔0203民初1459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人朱X、被上诉人方XX及其委托诉讼代理人张X乙到庭参加诉讼。原审第三人江西铜鼓建筑公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求撤销（2018）黔0203民初1459号民事判决，改判上诉人不支付被上诉人37268.68元；2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、根据上诉人提供的证据，江西铜鼓建筑公司投保时仅购买死亡、伤残、医疗等险种，发生意外伤害后，上诉人只在死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费范围内承担责任。一审法院判决的37268.68元中，有8000元医药费属非医保用药，被上诉人及第三人提供发票理赔时已进行扣减，被上诉人及第三人也同意扣减该8000元，一审法院再次判决不当。二、一审判决上诉人承担误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费错误，被上诉人投保时未购买以上赔偿险种，除残疾赔偿金、死亡赔偿金、医药费外，上诉人不承担任何赔偿责任。三、一审判决对误工费计算标准错误，被上诉人未提供证据证明月工资为7800元，也没有交纳工资个人所得税证据，护理费应当按照38568元/年计算，交通费没有提供发票。综上所述，一审判决认定事实错误，请求改判支持上诉人的上诉请求。
方XX辩称，一、江西铜鼓建筑公司投保的是意外伤害保险，意外伤害包括因意外造成的所有合法损失，上诉人进行理赔的行为说明其认可被上诉人的伤属于意外伤害，而误工费、护理费、营养费、伙食费、交通费均属于此次意外伤害造成的损失，且保险事故发生在保险期内，故上诉人理所应当在保险限额内承担赔偿责任。二、在江西铜鼓建筑公司购买团体意外险时，上诉人并未将赔偿范围或项目对建筑公司作出提示和补充说明，故一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》认定各项赔偿费用符合法律规定，上诉人认为8000元医疗费属于非医保用药系单方认定，且非医保用药只是针对参加医疗保险的人员制定，意外伤害保险医疗费不受该规定的约束，被上诉人和江西铜鼓建筑公司从来没有同意扣减该8000元。三、江西铜鼓建筑公司认可被上诉人的工资为260元/天，且上诉人不能举出相反证据推翻该事实，故误工费应按7800元/月计算。上诉人称需要提供个人所得税证据来证明被上诉人的工资没有法律依据，交不交税与法院按事实认定被上诉人的工资收入及误工费没有任何关联性。四、护理费应该按照一审辩论终结的上一个统计年度计算，即按《2017年贵州省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务、修理和其他服务业年平均工资39047元／年计算。五、交通费特殊情况可以不提供发票。被上诉人居住在农村，因住院、出院、配合作鉴定、申请认定工伤等花费了大量的交通费，但出来办事均是中途上车，无法索取交通费票据，一审法院考虑到客观事实，酌情支持500元的交通费，这种人性化的认定更能体现法律的公平公正。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
江西铜鼓建筑公司辩称，一、江西铜鼓建筑公司为方XX购买不记名人身意外险的目的就是降低公司风险，将风险转移到上诉人，直接由上诉人承担赔偿责任。方XX不是江西铜鼓建筑公司的工人，江西铜鼓建筑公司可以不支付工伤保险待遇，甚至可以拒绝配合认定工伤，但考虑到已经购买了无记名意外伤害保险，且方XX在外干活挣钱养家不容易，故江西铜鼓建筑公司积极配合方XX住院治疗，并垫付部分医疗费，这种主动垫付的行为应该得到法律的支持。二、上诉人诱使江西铜鼓建筑公司购买保险，存在严重的欺骗行为，并且在购买保险的时候，上诉人没有就伤残赔偿适用的标准、赔偿项目等涉及赔偿的相关问题进行明示，上诉人的这种保险欺诈行为应受到处罚。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
方XX向一审法院起诉请求：判决被告按意外伤害保险合同约定赔偿原告经济损失101105.48元，其中：1.医疗费11230.8元；2.误工费19500元；3.护理费6418.68元；4.伙食补助费1500元；5.营养费2250元；6.鉴定费1300元；7.鉴定医疗费246元；8.伤残赔偿金58160元；9.交通费500元。
一审法院认定事实：2015年11月11日，第三人为六枝特区国际商贸一期（建材城）工程项目在被告处投保施工人员团体意外伤害保险，被告向第三人出具《大地建筑施工人员团体保险保单》，其中意外伤害每人保额400000元，意外医疗每人保额20000元，保险期间自2015年11月12日0时起至2017年2月11日24时止。该合同特别约定条款中第十一条对伤残等级评定标准约定按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）进行鉴定。原告方XX系第三人聘用的工作人员，月工资7800元。2016年4月24日上午10时30分左右，原告在六枝特区国际建材城工地工作时不慎被冲击电钻绞伤左指环，原告被送往贵阳军康医院住院治疗15天，支付医疗费23230.8元。2017年5月12日，原告向六枝特区劳动争议仲裁委员会申请仲裁，请求确认原告与第三人之间存在劳动关系，由第三人赔偿原告因受伤的各种损失，仲裁请求中未主张医疗费。经仲裁委调解达成协议，原告与第三人解除劳动关系，第三人一次性向原告支付所有工伤保险待遇共计55000元。同年7月26日，被告向原告赔付医疗费12000元，原告将所有医疗费票据原件交给被告，对余下医疗费11230.8元，被告以不属于赔偿范围为由不予赔付。经贵州省司法警察医院法医学司法鉴定所鉴定，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准，原告因本次事故所受损伤所需误工期75日、护理期60日、营养期45日。在诉讼过程中，被告申请对原告方XX的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）进行鉴定，经委托鉴定，鉴定意见为：方XX左手环指末节缺失，丧失功能4%，方XX伤情达不到伤残等级。另查，2017年7月11日，第三人按仲裁调解协议内容支付原告55000元后，起诉被告要求其依照意外伤害保险合同约定将该笔费用支付第三人，该案经六盘水市中级人民法院二审审理，以第三人不是案涉保险的受益人为由驳回起诉。
一审法院认为，第三人与被告签订的《大地建筑施工人员团体保险保单》系双方的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，是有效合同。原告方XX系第三人聘用的工作人员，其所受工伤应由第三人承担工伤保险责任。因第三人为原告投保施工人员团体意外伤害保险，本案事故发生在保险期间内，原告所受之伤属保险合同理赔范围，应先由被告在保险限额内赔偿，不足部分再由第三人赔付原告。对原告主张的医疗费，因保险合同约定意外医疗每人保额20000元，扣除被告已支付给原告的12000元，被告应再赔付原告8000元，对被告认为因原告治疗用药有不属于理赔范围，应当予以扣减的主张不予支持。对原告主张的鉴定费及鉴定医疗费，因原告未提交相关票据印证，不予支持。因原告所受之伤按照保险合同约定的伤残等级标准鉴定不构成伤残，故对原告主张的残疾赔偿金不予支持。原告的赔偿项目及金额计算如下：1.医疗费：8000元；2.误工费：月工资7800元÷30天×75天=19500元；3.护理费：39047元/年（2016年贵州省居民服务、修理和其他服务业年平均工资）÷365天×60天=6418.68元；4.住院伙食补助费：15天×100元/天=1500元；5.营养费：45天×30元/天=1350元；6.交通费：酌情支持500元；以上总计37268.68元应由被告在意外伤害保险限额内支付原告。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，判决：一、被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告方XX医疗费、误工费等共计37268.68元；二、驳回原告方XX的其他诉讼请求。案件受理费1161元（原告已预交），由原告方XX负担734元，被告某保险公司负担428元，被告负担部分于判决生效之日起十日内给付原告。
二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审认定事实基本一致，对一审认定的事实，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：1、方XX主张的8000元医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费是否属于保险合同约定的赔偿范围；2、对方XX主张的误工费应如何赔偿。
上诉人认为被上诉人方XX主张的8000元医疗费不属于保险合同赔偿的范围，且被上诉人同意扣减，但是上诉人对此没有提供证据予以证明，应由其承担举证不能的不利后果。对于上诉人认为误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费不属于保险合同约定的险种，不应当赔偿的上诉理由，因上诉人与原审第三人签订的保险合同中约定了意外伤害和意外医疗每人分别赔偿限额为400000元和20000元，意外伤害的400000元中没有明确具体的赔偿项目，本案中，方XX所受之伤属于意外伤害，因此，其住院产生的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费应当包含在意外伤害400000元内。对于上诉人认为一审判决方XX的误工费按每月7800元计算错误的上诉理由，因方XX提供了其与江西铜鼓建筑公司签订的用工合同证明方XX每月工资为7800元，在上诉人未提供相反证据推翻该事实的情况下，一审法院按方XX月工资7800元计算误工费并无不当。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费732元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　周元军
审判员　　蒙彩虹
审判员　　徐　芳
二〇一九年二月二十六日
法官助理徐严
书记员张莉