（2019）赣08民终846号 合同纠纷 二审 民事 吉安市中级人民法院 2019-05-13

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地南昌市红谷滩新区**博能中心******。统一社会信用代码：91360100581623XXXX。
负责人：赖XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：尧XX，江西道善律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周X甲，男，汉族，住吉安县。
委托诉讼代理人：施XX，吉安县文山法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：周X乙，男，汉族，住吉安县。
委托诉讼代理人：施XX，吉安县文山法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：周X丙，女，汉族，住吉安县。
委托诉讼代理人：施XX，吉安县文山法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：曾XX，女，汉族，住吉安县。
委托诉讼代理人：施XX，吉安县文山法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人周X甲、周X乙、周X丙、曾XX保险合同纠纷一案，不服吉安县人民法院（2019）赣0821民初27号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人尧XX，被上诉人周X甲、周X乙、周X丙及委托诉讼代理人施XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1、原判决认定事实错误，周立基死因不属于意外伤害。《入院记录》载明“突发神志不清半小时”，病史中记载“患者家属代诉半小时左右突发神志不清，摔倒在地……”，上述情况还原了死者入院的原因和病情，系神志不清而非遭受意外。《出院记录》、《疾病诊断证明》载明“脑干出血，脑疝”，脑干出血的主要原因是脑动脉硬化和高血压，脑疝是脑内任何部位占位××变，发展到一定程度均可导致颅内各分腔压力不均诱发，因此从上述病因分析死者并非是意外伤害致死。原告虽申请证人出庭作证，但证人证言相互矛盾，不能确定摔倒原因。故此，上诉人认为现有证据不足以证明周立基死亡原因是意外伤害导致。2、相关保险责任条款已经向投保人提交，特别是免责条款也向投保人做了明确说明。上诉人承保的是《职工安心团体人身意外伤害保险》，从名称看是意外事故造成的伤害，条款也明确意外伤害的概念。百度词条对此也有相应解释。投保单中声明部分已就免责条款进行说明，由此可证明上诉人已经将保险条款交付给投保人并对免责条款进行了说明。综上，请二审支持上诉人上诉请求。
周X甲、周X乙、周X丙、曾XX辩称，1、一审过程中已经查明，事故发生后死者被送入医院前家属并未在现场，也不清楚死者是否因神志不清倒地，还是先摔倒而导致神志不清。2、上诉人认为基本可以排除意外伤害造成死亡的事实，但也不能确定死者是摔倒致死还是疾病致死。3、被上诉人提交的证据可以证明事故属于保险责任范围。4、保险人并未就免责条款尽到说明义务，对免责条款有不同解释应当作出有利于投保人的解释。请二审驳回上诉，维持原判。
周X甲、周X乙、周X丙、曾XX向一审法院起诉请求：1、依法判令某保险公司支付理赔款30万元；2、本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实:周X甲、周X乙、周X丙、曾XX近亲属周立基原系庐兴保安公司的保安员。2018年12月4日晚上8时左右，周立基在公司派驻的吉安县电力公司材料仓库巡逻时，不幸摔倒在地昏迷，被正在仓库领材料的证人成全、贺某等人及时发现并紧急拨打医疗急救电话，周立基随即被送往吉安县人民医院抢救。后经医治无效，周立基于次日凌晨死亡。另查明，周X甲、周X乙、周X丙系死者周立基的子女，曾XX系死者周立基的妻子。2018年6月27日，庐兴保安公司以自己为投保人，以公司52名员工（包括死者周立基）为被保险人，向某保险公司投保了团体人身意外险。保险合同载明，人身意外伤害身故/伤残保险金额为人民币300000元；保险期间自2018年6月29日00:00时起至2019年6月29日00:00时止；被保险人因有受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害险事故致伤口感染者除外），或被保险人中暑、猝死、药物过敏、食物中毒等情形之一，直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害等等内容。事故发生后，庐兴保安公司及时向某保险公司报案，周X甲、周X乙、周X丙、曾XX亦向某保险公司申请理赔，但某保险公司于2019年1月3日以本次事故非意外事故为由，作出拒赔通知书。
一审法院认为，庐兴保安公司以周X甲、周X乙、周X丙、曾XX近亲属周立基等公司员工为被保险人，向某保险公司投保《团体人身意外伤害保险》，该保险合同是当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，是合法有效合同。本案中，双方争议的焦点在于周立基的死亡原因是否属于意外伤害导致一审法院辨析如下，一、周立基在工作期间摔倒后不治身亡是客观事实。虽然其摔倒的具体直接原因尚不明确，但即使有其自身疾病因素导致晕厥摔倒，也不属于保险合同条款中列举的十八种保险责任免除的情形。二、保险合同释义部分虽然对“意外伤害”的概念界定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，但该条款属于格式条款，是对保险合同所列举的保险责任免除条款所作的任意扩大解释。在某保险公司未提供证据证明其就该条款的概念、内容以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，根据最高人民法院有关司法解释的规定，应当认定其属于我国保险法有关规定中对保险免责条款未作明确说明的情形，该条款不产生效力。综上所述，周X甲、周X乙、周X丙、曾XX近亲属周立基在工作期间摔倒后不治身亡，属于保险合同中的意外伤害事故。周X甲、周X乙、周X丙、曾XX作为保险合同的受益人，要求某保险公司按照合同约定支付保险理赔款300000元的诉讼请求，依法应予支持；某保险公司的辩解意见依据的证据不足，依法应承担不利的后果。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第三十条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第二款之规定，判决：某保险公司应在判决生效后十日内向周X甲、周X乙、周X丙、曾XX支付保险理赔款计人民币300000元。本案受理费5800元，由某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，综合诉辩双方意见，本案争议焦点为：一、涉案保险合同的中约定的保险人责任免除条款是否生效二、保险人拒赔被保险人身亡事故是否符合保险合同约定关于焦点一，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保责任险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，涉诉保险条款为《华泰财产保险有限公司团体人身意外伤害保险条款（2014）版》，其中第六条为责任免除条款。上诉人以投保人在投保单中盖章为由主张该免责条款已经生效，对该主张其应当承担举证责任。一审期间上诉人提交了投保单影印件，以证明上述主张，但被上诉人对该影印件提出异议。二审期间，上诉人未能向法庭提交投保单原件，就影印件真实性亦未能与被上诉人进行核实。按照证据规则，无法与原件核对的复印件不能作为单独认定案件事实的依据，故该投保单影印件不足以证明上诉人已就免责条款履行了提示或明确说明义务。根据法律规定，该免责条款未生效。关于焦点二，周立基在保险期间身亡属实。除医院相关诊疗记录、证明外，被上诉人亦申请两名证人出庭作证，以证实死者意外摔倒的事实，该摔倒与周立基死亡有因果关系，属于保险合同中约定的意外事故，保险人应当按约承担理赔责任。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　李伟杰
审判员　　陈　麒
审判员　　胡文君
二〇一九年五月十三日
法官助理刘娟
书记员谢佳艺