（2015）汉中民二终字第00003号 合同纠纷 二审 民事 汉中市中级人民法院 2015-06-15

上诉人（原审被告）某保险公司。
法定代表人马平志，该公司经理。
委托代理人郭志壮，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）王X。
委托代理人马文英。
被上诉人（原审被告）略阳县永晟新型材料有限公司。
法定代表人吴涛，该公司董事长。
委托代理人苏春勇，略阳县城关法律服务所法律工作者。
上诉人因保险合同纠纷一案，不服略阳县人民法院（2014）略民初字第00329号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托代理人郭志壮，被上诉人王X委托代理人马文英，被上诉人略阳县永晟新型材料有限公司（以下简称“永晟公司”）委托代理人苏春勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，原告自2012年1月1日起在被告永晟公司务工，被告永晟公司于2012年8月8日在被告某保险公司为原告等22位员工投保了团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期自2012年8月9月0时至2013年8月8日24时止。其中附加意外伤害医疗保险的保障项目约定：意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元。2013年4月3日晚22时30分许，原告在被告永晟公司值班检查设备时发生人身意外伤害事故，被告永晟公司工作人员将原告送往略阳县铁路医院住院治疗。原告住院148天，住院医疗费30078.04元，门诊医疗费659.2元，合计30737.24元。原告于事故发生后向被告永晟公司提起提供劳务者受害责任纠纷诉讼，经本院主持调解双方达成协议：一、被告永晟公司赔偿原告王X医疗费、误工费等各项损失共计102000元；二、被告永晟公司于2013年11月29日前支付原告王X赔偿金72000元，其余30000元由原告王X通过起诉被告某保险公司获得赔偿，如被告某保险公司赔偿额不足30000元，则不足部分由被告永晟公司依照本协议补齐差额。被告永晟公司于调解书生效后履行了72000元赔偿款。现原告起诉要求被告某保险公司支付原告医疗费30000元，被告永晟公司对该保险赔偿款承担连带责任，并由二被告承担本案诉讼费用。
原审法院认为，保险合同是投保人和保险人意思表示真实一致达成的协议，保险合同主要的权利义务即是投保人缴纳保险费，保险人于保险事故发生时承担保险责任。被告永晟公司为原告投保了团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，原告在被告永晟公司工作期间意外受伤发生在被告某保险公司的保险期限内，而且被告永晟公司按保险合同约定缴纳了保险费，因此被告某保险公司应当按照保险合同约定履行保险赔偿义务。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中被告永晟公司与被告某保险公司订立的附加意外伤害医疗保险的保障项目中约定的“每次事故免赔100元，给付比例80%”是保险合同的保险人订立的免除保险人责任的格式条款，保险人应对该部分内容履行了明确说明义务负举证责任。本案被告保险公司未提交证据证明其在订立保险合同时对此履行了明确说明义务，因此，保险合同保障项目中约定的该部分免责条款内容无效。本案原告共支出门诊医疗659.2元、住院医疗费30078.04元，合计30737.24元，被告某保险公司应按照合同约定的每人保险金额30000元的赔付标准承担保险责任。原告要求被告永晟公司对30000元保险赔偿款承担连带责任，由于本院已生效的（2013）略民初字第00561号民事调解书就此已作了明确约定，故原告的该项诉讼请求本院不予支持。原审法院判决：一、被告某保险公司赔付原告王X医疗费保险金30000元，限本判决生效后十日内履行。二、驳回原告王X要求被告略阳县永晟新型材料有限公司对30000元保险赔偿款承担连带责任的诉讼请求。
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：第一，原审法院认定事实不清。被上诉人2013年4月3日发生的工伤事故至一审诉讼时没有向保险公司予以报案，保险公司无法查清事故发生的因果关系，也无法判断是否属于保险责任赔偿范围。在被上诉人没有就此提交证据予以证明的情况下，原审法院判决保险公司承担赔偿责任是错误的。第二，原审法院对合法有效的合同约定不予认定，有悖公正。2012年8月8日永晟公司与保险公司签订“团体意外伤害保险”合同时，对于被保险人每人赔偿的给付标准都有明确约定，即每次支付医疗费500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。该保单业经投保人签字盖章确认，并附有相关保险条款。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，对于免除保险人责任的条款，符合认定为有效条款的应当确认其有效性。故原审法院判决上诉人全额赔偿错误。综上，上诉人请求二审法院撤销原审判决，改判免除上诉人的赔偿责任，并由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。
被上诉人王X答辩称，王X在永晟公司上班是事实，至于永晟公司有没有办理保险以及发生事故后有没有按照程序向保险公司报案，对此情况我们均不了解。
被上诉人永晟公司答辩称，原审法院判决正确，请求予以维持。
经审理查明，原审判决认定案件事实清楚，应当予以确认。另查明，上诉人提交的“团体意外伤害保险条款”第3.8条载明了保险合同的通知义务：发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损害程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。二审中，上诉人某保险公司还提交了2012年8月8日的投保单一份，该份投保单填写有事故免赔额及给付比例，亦在“投保人声明”一栏对免责条款作出特别说明，由永晟公司盖章予以确认。但本案保险条款中并无事故免赔额及给付比例的记载。
本院认为，本案争议的焦点在于某保险公司是否应当承担王X发生事故后的全部保险责任。根据本案保险合同、保险条款的约定，投保人和被保险人负有在保险事故发生后及时通知的义务，但是保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。即事故发生未及时通知因而导致免赔，其前提是对事故的损失额无法确定。虽然本案事故发生后，王X及永晟公司未履行通知的义务，但是，保险公司在2013年10月15日略阳县法院受理的（2013）略民初字第00561号提供劳务责任纠纷一案中，曾经被王X起诉至法院。也就是说，保险公司对王X受伤一事已然知晓。保险法规定通知义务是为了避免难以确定事故的损失额，而本案不属于损失难以确定的情况，故不属于免赔范围，保险公司应当承担责任。虽然对于免责条款，保险公司已履行了特别提示义务，但该免责条款并不适用于本案。同时，投保单中固然填写有事故免赔额及给付比例，但保险条款本身对此内容并无约定，因此，保险公司要求承担部分赔偿责任的上诉理由亦不能成立。依据保险合同的约定，保险公司对本案中的事故应当承担全部责任，上诉人的上诉请求不能成立，一审法院判令某保险公司支付王X医疗费正确。而本案案由为保险合同纠纷，永晟公司作为投保人，且已在法院主持下达成了调解协议，王X要求其承担连带责任没有法律依据，一审法院驳回该部分诉讼请求正确。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　秦保新
代理审判员　　王莎莎
代理审判员　　岳　媛
二〇一五年六月十五日
书　记　员　　王雅泽