（2019）辽08民终577号 保险纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2019-04-03

上诉人(原审原告)：营口宝隆实业有限公司，住所地营口。
法定代表人：李XX，总经理。
委托诉讼代理人：高X，辽宁圆明律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地营口市站前区。
法定代表人：隋XX，经理。
委托诉讼代理人：刘X，辽宁中允律师事务所律师。
上诉人营口宝隆实业有限公司因与上诉人某保险公司保险纠纷一案，不服大石桥市人民法院（2018）辽0882民初4723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人营口宝隆实业有限公司的委托诉讼代理人高X、上诉人某保险公司的委托诉讼代理人刘X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
营口宝隆实业有限公司上诉请求：1、请求撤销（2018)辽0882民初4723号民事判决，并依法改判被上诉人给付上诉人伤残赔偿金24万元（一审判决伤残赔偿金16万元，与上诉请求相差8万元)；2、请求被上诉人承担全部诉讼费用。事实和理由：一审以伤亡责任限额80万的20%作为伤残赔偿金是错误的。第一，上诉人的雇员是8级伤残，根据8级伤残等级确定的赔偿标准系数为30%，所以上诉人认为一审法院以20%为标准确定伤残赔偿金是错误的。这也是双方不能达成协议诉至法院的焦点。第二，一审法院认为“在保单中虽有特别待定附加残疾赔偿比例调整保险条款（
,但在诉讼中被上诉人并未能提供保险条款（
，故对被告的辩解，不予采纳”。也就是一审法院不采信被上诉人主张的残疾赔偿比例调整保险条款，即不采纳被上诉人主张的8级伤残赔偿系数是20%。可是在判决结果中却是按20%计算伤残赔偿金，显然判决是矛盾的。第三，本案中，被上诉人的残疾赔偿比例调整条款对上诉人是不产生约束力的，不能以该条款确定的比例计算伤残赔偿金。首先，根据保监发（2013)46号文件规定，保险公司的保险金给付比例的保险条款应在2013年12月31日前完成重新备案，更换工作。被上诉人主张的比例调整条款不能证明已在保监会备案，是一份有效的条款。其次，在保险单中未载明该残疾赔偿比例条款内容，该条款对上诉人无效。保险法第17条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人提供的投保单应当附格式条款”。本案中，无论是投保单还是保险合同中均未附该条款书面条文。被上诉人违反了保险合同中应当附格式条款的相关规定，特别是在庭审时被上诉人也没有提供该条款。最后，残疾赔偿比例条款系免责条款，被上诉人未履行明确说明、解释的义务，该条款对上诉人无效。被上诉人主张的残疾赔偿比例条款是按比例给付伤残赔偿金，是减轻被上诉人的责任条款。根据保险法解释（二）第九条的规定应是免除保险责任的条款。上诉人在投保时，被上诉人不仅没有出示该条款，更没有对该条款的概念、内容及法律后果向上诉人进行解释说明。所以根据保险法第17条及最高人民法院对于第17条的答复，该条款对上诉人是不生效的。一审判决上诉人与被上诉人分担诉讼费是错误的本案虽是保险合同纠纷，但是由于被上诉人没有按法律规定给予上诉人保险金才导致上诉人诉至法院。所以诉讼费用理应由被上诉人承担。
某保险公司辩称，宝隆公司上诉理由认为应当按30%赔偿，是属于道路交通事故赔偿办法。本案是依据保险合同相对性作出的20%的赔偿责任，应当在有约定的情况下按约定进行赔偿。上诉人认为的格式条款，根据保险法的规定，仅针对于免除责任的条款可以按无效处理。但赔偿比例问题，并不是免除责任，而是保险合同的相对性问题。所以，不能依据格式条款来否定保险合同的内容。我公司认为按20%的赔偿比例是正确的。
某保险公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销原审判决，依法判决上诉人少赔偿20445元。二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人在我公司投保了雇主责任险，其中每人伤残限额800000元，医疗限额100000元，每次免赔10%。根据我公司条款约定，我公司只赔偿医药费、误工费、伤残赔偿金三项，并且构成伤残误工费及伤残赔偿金的赔偿限额以伤残限额为限。故一审判令我公司承担伙食补助费、护理费、误工费、交通费等相关费用没有依据。综上，一审法院审理部分事实不清，证据不足，请二审依法改判或发回重审。
营口宝隆实业有限公司辩称，一审判令保险公司给付伙食补助费、护理费、误工费、交通费是正确的，上诉人的上诉请求不能成立。根据保险条款第26条第4项约定，医疗费用具体项目包括挂号费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位、陪护费、伙食费、采暖费、空调费、就诊交通费、急救车费等相关费用。所以一审法院根据上述条款判令伙食补助费、护理费、误工费、交通费是正确的，上诉人认为不在赔付范围之内是没有依据的。上诉人认为本案中的雇员已构成伤残不应赔付误工费是不能成立的。因为根据保险条款第26条第3项，误工费在确定残疾程度后停发，误工补助最长不超过365天。本案雇员实际误工时间远远超过了365天，但保险单中约定误工补助每人每天100元，累计最高给付180天。所以，一审按每天100元，计算180天共计18000元误工费是符合双方保单的约定，本案的伤残责任限额是80万元。一审判令的伤残赔偿金和误工费之和并没有超过80万元的限额，所以一审判令是正确的。
营口宝隆实业有限公司向一审法院起诉请求：1.要求被告给付保险金359191元；2.请求判令被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2017年2月14日，原告营口宝隆实业有限公司在被告某保险公司处为包括李成在内的96名雇员投保了《雇主责任保险（2015版）》。保险期间为12个月，自2017年2月14日0时起至2018年2月13日24时止。人身伤亡责任，每人伤亡责任限额为800000元；医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔率为10%，每人医疗费责任限额为100000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。特别约定，每人每次医疗费绝对免赔100元或损失金额的10%，两者以高者为准；附加误工费用赔偿标准调整保险条款：误工补助每人每天100元，累计最高给付180天。附加残疾赔偿比例调整保险条款（A）。2017年6月20日上午，原告的雇员李成在工作时，不慎将左眼崩伤，被送入大石桥市中心医院，后转送沈阳市第四人民医院住院治疗，经诊断为：左眼球穿通伤，左眼球内异物，左眼外伤性白内障，左眼角膜裂伤，左眼玻璃体积血。李成住院治疗13天，花销医疗费18912元，于2017年7月3日出院，医学诊断书载明：休息一个月。事故发生后，被告为原告出具《放弃索赔声明》，该声明记载“项下承保人员李成于2017年6月20日发生的事故，对伤者的残疾赔偿金部分我公司予以将残赔偿，伤残赔偿系数由30%降为20%，敬请谅解。”但双方为此未能达成协议。2017年11月29日，大石桥市人力资源和社会劳动保障局作出《认定工伤决定书》，认定为工伤。2018年1月10日，营口市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论》，李成为7级伤残。诉讼期间，被告对此鉴定提出异议，申请重新鉴定，2018年10月24日，经营口市中级法院委托，营口经济技术开发区中心医院法医司法鉴定所作出营开中心医院法鉴[2018]临鉴字第188号《鉴定意见书》，鉴定意见：李成左眼损伤等级为八级伤残
一审法院认为，原告与被告签订雇主责任保险，李成在参保人员名单之列，且发生事故身体受伤，被告依据双方签订的雇主责任保险约定，理应予以赔偿。对于双方签订投保单，保险条款（2015版），参保人员名单，医疗费用收据，诊断书证明，住院病历，住院费用清单，短息记录，2018年10月24日的司法鉴定意见书等相关证据，予以采信。双方争议的焦点，原告是否符合主体资格，原告请求被告赔偿残疾赔偿金与主张误工费损失是否应予支持。主张赔偿医疗费，伙食补助费，护理费，交通费，是否属于双方约定赔偿范围。原告作为被保险人，已对李成履行赔偿责任，依据保险合同约定，原告享有请求被告给付保险金请求权，故被告辩解，不予采纳。对于赔偿的范围，亦因双方提供雇主责任保险条款（2015版）第26条第（四）款的医疗费具体项目包括挂号费，治疗费、手术费、检查费、医药费、床位费、陪护费，伙食费、取暖费、空调费、就（转）诊交通费、急救车费等相关费用，故原告主张的赔偿项目，符合双方约定，被告应予赔付。其赔偿标准可参照2018年辽宁省道路交通事故赔偿相应标准，予以赔偿，但医疗费依约定应扣除绝对免赔率10%。对于交通损失费原告虽未能提供票据，但考虑原告住院期间可发生的实际交通费用，故可适当给予交通费300元。原告的伤残等级经司法鉴定为8级，原告虽提出异议，但并未申请复议，故对原告异议不予采纳。至于被告主张伤残赔偿金与误工费之和的辩解，因原告对被告提交投保人声明提出异议，认为投保时被告并未明确告知，哪一具体条款免责或降低赔偿比例，且认为被告提交的投保声明为复印件，对此本院亦认为，被告在放弃索赔声明中对该项赔偿并未提出异议，且在保单中虽有特别约定附加残疾赔偿比例调整保险条款（A），但在诉讼中被告并未能提供保险条款（A）,故对被告的辩解，不予采纳。误工补助依约每人每天100元，李成从2017年6月20日受伤住院算至最终定残前一日，已经超过保险合同约定的赔偿天数最高为180天，故按180天计算误工费共计18000元，诉讼费是法定支付费用，鉴于本案系属于保险合同，应当由原、被告分担为宜。至于被告辩称应在医保用药范围给予赔偿，因其并未能提供相应证据，故其辩解无法采纳。综上，判决：一、被告某保险公司在雇主责任险限额内，赔偿原告营口宝隆实业有限公司各项经济损失197465.80元（壹拾玖万柒仟肆佰陆拾伍元捌角，详见赔偿明细）；二、驳回原告营口宝隆实业有限公司的其他诉讼请求。上列给付义务，限被告于本判决发生法律效力之日起十日内，履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6625元，由原告营口宝隆实业有限公司负担3312.50元，被告某保险公司负担3312.50元。
二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、某保险公司是否应赔付营口宝隆实业有限公司伙食补助费、护理费、交通费共计20445元。2、某保险公司赔付营口宝隆实业有限公司伤残赔偿金，是否应依据人身损害赔偿标准30%的赔付比例。
关于上诉人某保险公司主张不应赔偿伙食补助费、护理费、交通费的上诉理由，因双方签订的保险条款第二十六条第四项约定，医疗费具体项目包括挂号费、手术费，检查费、就诊交通费、急救车等相关费用，故上诉人某保险公司应当依据保险合同约定，给予营口宝隆实业有限公司伙食补助费、护理费、交通费，故某保险公司的上诉请求，本院不予支持。
关于营口宝隆实业有限公司要求某保险公司按照30%比例赔付伤残赔偿金的上诉请求，因保险合同中对于伤残赔偿金赔付比例约定为10%，依据有约定依约定原则，某保险公司应按此比例赔付伤残赔偿金，但因某保险公司在庭审中同意将赔付比例调整至20%，该赔付比例的调整不损害投保人利益，本院予以认可。而营口宝隆实业有限公司上诉要求的30%赔付比例无合同依据，故营口宝隆实业有限公司上诉请求,本院不予支持。
综上所述，营口宝隆实业有限公司、某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
营口宝隆实业有限公司缴纳的二审案件审理费550元，由营口宝隆实业有限公司承担；某保险公司缴纳的二审案件审理费311元，由某保险公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　耿　丽
审 判 员　　杨　健
审 判 员　　李　亮
二〇一九年四月三日
法官助理　　ＸＸ华
书 记 员　　陈　婷