（2019）川20民终384号 健康保险合同纠纷 二审 民事 资阳市中级人民法院 2019-04-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地资阳市。
负责人：李X，经理。
委托诉讼代理人：魏XX，四川豁达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡XX，男，汉族，住四川省资中县。
委托诉讼代理人：吕X，泰和泰律师事务所律师。
原审第三人：许XX，女，汉族，住四川省资中县。
委托诉讼代理人：吕X，泰和泰律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人蔡XX、原审第三人许XX保险合同纠纷一案，不服资阳市雁江区人民法院（2019）川2002民初639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月15日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人魏XX，被上诉人蔡XX、原审第三人许XX及该二人委托诉讼代理人吕X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回蔡XX的一审诉讼请求；本案诉讼费用由蔡XX承担。事实及理由：一、上诉人主张本案被上诉人所患疾病符合保险合同约定“在合同投保前所患既往症”的责任免除情形，该事实清楚，证据充分，一审认为上诉人未提供充分证据证明被上诉人先前病史与结肠腺癌存在必然或者高度盖然性的因果关系，属于认定事实错误，依法应予改判，驳回被上诉人的诉讼请求。1.上诉人提交的司法鉴定意见书，系属于具有合法鉴定资质的第三方鉴定机构依法作出的，鉴定程序合法，该鉴定意见书应当作为定案的事实依据，足以认定上诉人关于免责情形的事实主张。2.一审法院以上诉人对被上诉人的第一次理赔申请进行了赔付为由，据以认定“上诉人的行为应视为对被上诉人所患既往症非保险合同约定的责任免除情形的认定”，实属认定事实错误，约定予以改判。二、当事人及被上诉人在投保时纯属故意或因重大过失不履行如实告知义务，上诉人对其不应进行保险赔偿，一审法院认定事实错误，应当依法予以改判。
蔡XX辩称：上诉人的上诉请求没有法律依据，一审法院认定事实正确，上诉人所提交的司法鉴定意见书是单方委托作出的，不具有客观性，该意见书的结论是错误的。2017年被上诉人所患缺铁性贫血与后来的结肠腺癌不是同一类型同一部位。被上诉人没有如实告知并非重大过失或者故意隐瞒，根据保险法第17条规定，投保人履行如实告知义务的同时是保险人提醒或者告知。根据保险法司法解释（二）第8条规定，保险人自始至终都没有提出解除保险合同，故上诉人保险公司应当理赔。本案一审后原保险合同到期，2019年3月15日，上诉人保险公司明知道被保险人的病史还主动发出邀约并为被上诉人办理了续保。
蔡XX在一审中的诉讼请求：1．判令被告向原告支付赔偿款30615.70元；2．本案诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：2018年3月31日，第三人向被告出具“人人安康”保险条款签收回执，确认收到被告提供的“人人安康”百万医疗保险条款。2018年4月1日，第三人作为投保人为被保险人的原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，被告出具了保险单号为
201851390130Z00216的保单，保险期间2018年4月2日至2019年4月1日止，保障项目：一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用的补偿均为100万元，保险费1060元。原告确认的电子投保《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》中主要内容：“2.1保险责任经保险人同意，投保人可在投保2.1.1一般医疗保险责任的基础上选择投保2.1.2恶性肿瘤医疗保险责任，并在保险单中载明。无论被保险人是否选择投保2.1.2保险责任，被保险人在等待期内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的，本保险合同终止，保险人向投保人退还未满期净保险费。2.1.1一般医疗保险责任2.1.1.1住院医疗费用被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。&
;2.2责任免除2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。&
;⑸在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病。&
;3.2如实告知义务投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。&
;8.3发病及首次发病发病，是指被保险人出现本保险合同8.5条所约定的恶性肿瘤的前兆，症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症；首次发病，是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的恶性肿瘤，并且该疾病在该保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状。&
;8.27既往症指在本保险合同投保前（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本保险合同生效前发生，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。&
投保后，原告于2018年5月22日因“头昏、乏力3月有余”住入资中县，2018年5月26日出院诊断为结肠腺癌，同日，转入内江市第二人民医院，于2018年6月1日行“根治性左半结肠切除术＋胰尾切除术＋左肾被膜部分切除术”，术后于2018年6月11日出院，个人支付医疗费19117.09元。为此，原告向被告申请理赔。2018年7月18日，被告经办人李旦婷作出的“病史分析意见”中载明：“蔡XX于2017.12.25-2017.12.30因&
;头昏、乏力7天&
;在资中县人民医院住院治疗，出院诊断为：缺铁性贫血（重度）、消化道出血。根据此次病历记载，入院两个月前，患者因腹痛于成都军区总医院完善胃镜等检查，考虑十二指肠球部溃疡&
;通过对蔡XX此次保单投保人许XX的调查笔录，了解到蔡XX为许XX丈夫的父亲，许XX给全家人都投了我司的“人人安康”百万医疗保险，许XX自述前期给自己的母亲做了体检，于是便建议自己的公公蔡XX也做体检，5月10日左右蔡XX在资中县人民医院体检，体检后第二天医院就通知蔡XX的儿子蔡XX疑似有癌，随即蔡XX就在资中县人民医院办理入院手续，经资中县人民医院确诊为结肠癌，当时医院建议其手术治疗，家属出于医疗条件考虑，便转院到内江市第二人民医院手术治疗&
;从目前我司调查情况及患者病历复印件看，蔡XX前期一直患胃病和中重度贫血，间断治疗，在蔡XX此次保单等待期30日内，无被保险人已被专科医生确诊为结肠癌的相关记录，上述出险情况及原因经调查，蔡XX患横结肠脾曲腺癌
期（T4N1M0）伴胰尾及左肾被膜侵犯结肠腺癌属于保险责任，此疾病属恶性肿瘤。&
;此次核定损失为17688.04元。请领导审批。”次日，查勘人员冉斌作出“查勘报告”，内容与“病史分析意见”一致，另载明：该案现已收集2017年12月25至12月30日在资中县人民医院治疗病历，同时仍核定损失为17688.04元。2018年8月2日，原告收到被告通过资中县农村信用合作社转账理赔费用17688.04元。
2018年9月，原告因该病于2018年8月1日至8月14日在成都军区总医院治疗产生后续医疗费用7102.28元再次向被告申请理赔。2018年9月25日，被告以“根据&
;人人安康&
;医疗保险对原告病历进行文证审查，鉴定其是否属于&
;人人安康&
;医疗保险责任免除中&
;在本保险合同投保前所患既往症&
;的情形”，委托四川唯正司法鉴定所进行鉴定，2018年9月28日出具的川唯正司鉴所[2018]临鉴字719号司法鉴定意见书为：“经对被保险人进行文证审查后，认为被保险人所患&
;结肠腺癌&
;属于&
;人人安康&
;医疗保险责任免除中&
;在本保险合同投保前所患既往症&
;的情形”。2018年10月30日，被告向原告出具“保险拒赔告知书”，告知原告的索赔费用不属于保险责任赔偿范围而拒赔，原告遂于2019年1月23日诉至法院，请求被告赔付原告于2018年8月1日至11月16日期间六次在成都军区总医院化疗产生的后续医疗费用计30615.70元及承担本案诉讼费。
另查明，原告于2017年12月25至12月30日在资中县人民医院住住院治疗，病历显示：患者因头昏、乏力，活动后心累、心悸明显，伴颜面及双下肢水肿&
;，并诉既往史：2月前，患者因腹痛于成都军区总医院完善胃镜等检查，考虑“十二指肠球部溃疡”，出院诊断为1、缺铁性贫血（重度）2、消化道出血。
再查明，第三人签名确认的“保险健康问卷”中：“&
;⑵若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。2.被保险人过去1年内投保人身保险或健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查）医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。&
;被保险人过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复研究呕吐、进食梗阻噎或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦&
;对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合”第三人勾选“是”。
在第三人和原告签名确认的“投保告知书”中：“1.您是否已经仔细阅读并知悉保险条款中免除保险人责任的如下内容&
;”第三人和原告在所列24项后勾选“是”，在“2.被保险人是否已确诊罹患下列重大疾病或已接受过相关手术⑴恶性肿瘤（癌症）&
;”第三人和原告在所列25项后勾选“否”，最后在“已确诊上述25种重大疾病的，我司不予承保，被保险人是否知晓”第三人和原告在后勾选“是”。第三人还在该投保告知书亲笔抄写了内容为“本人已确认收到&
;人人安康&
;产品所适用的条款保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及相关法律后果”的语句。
一审法院认为：本案争议焦点：1.投保前原告和第三人是否履行了如实告知义务2.原告所患病是否属于保险约定的免责情形
关于争议焦点1，本案中，原告在投保前确实存在十二指肠球部溃疡、缺铁性贫血（重度）和消化道出血等病史，但原告作为缺乏专业医疗知识的朴素者，在无相关诊断证明、既往病症与结肠腺癌又非同一部位的情况下，客观上不具备认知与二者之间的因果关系和病症特点的能力，故第三人、原告在签订保险合同和有关询问事项时并不存在被告所辩称的“被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务”的情形；根据保险法相关规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，而保险人的说明和询问义务应先于投保人的告知义务，本案被告对第三人称保险销售员以邮寄方式送达“保险健康问卷”和“投保告知书”不置可否，在保险人没有主动询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，涉案投保询问表上的选项系列举式的概括性条款，对该争议的事实按照法律规定，应做出对保险人不利的解释；且“投保告知书”免除保险人责任的内容选项中，并无询问是否存在十二指肠球部溃疡、缺铁性贫血（重度）和消化道出血的具体选项，且被告也未举证证明在签订合同时主动询问过是否存在先前病史的事实，故第三人和原告亦没有必须如实告知先前病史的义务，被告需承担举证不能的不利法律后果。
关于争议焦点2，被告虽在庭审时提交了四川唯正司法鉴定所出具的鉴定意见，载明：“被投保人于2018年04月01日购买&
;人人安康&
;百万医疗保险，依据资中县人民医院两次住院病历记载，被投保人已于2018年04月01日前2个月左右及前4个月左右出现与本次疾病有关的相应症状，与本保险条款中首次发病(是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的恶性肿瘤，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前未发病或有任何症状)不符。与被投保人在&
;人人安康&
;百万医疗保险健康问卷调查中签字确认的第2条：&
;被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查)，医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议&
;及第5条&
;被保险人过去1年内未曾存在下列症状：紫绀、浮肿、便血等&
;不符。”但却并不能就此证明原告先前病史与结肠腺癌存在必然或者高度盖然性的因果关系，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，被告应承担举证不能的法律后果；依据现有查明的事实，被告在首次接到原告的住院治疗费理赔申请后即追溯其病史病例，已经发现原告曾在医院住院治疗的事实，经审核形成报告并进行了赔付，被告的行为应视为对原告所患既往症非保险合同约定的免责条款的认定，故即使原告存在未履行如实告知义务的情形，亦依然不能免除被告承担保险责任，原告随后以同一原由理赔，被告的相关辩解与审理查明的事实不符，不予采纳。
综上所述，原、被告之间签订的保险合同，是双方在平等、自愿的基础上签订的，且不违反法律规定，因此该合同为有效合同，双方当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。保险事故发生后，被告以在办理保险合同时投保人未尽到如实告知所患既往症、属于保险人责任免除情形为由拒绝赔付不符合法律规定，不予支持。原告已依照合同的约定按时缴纳了保费，履行了合同的义务，期间发生的后续治疗费被告对其真实性无异议，按照涉案合同保险金计算方法，据实核算为30615.70元，被告应当如约承担医疗保险责任。
一审法院判决：依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第六条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告蔡XX支付医疗保险金30615.70元。案件受理费566元，减半收取计283元，由被告某保险公司负担（原告蔡XX已预交，限被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告蔡XX）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审庭审中，被上诉人蔡XX提交了两组新证据：1.上诉人某保险公司发给被上诉人的短信，证明上诉人主动询问被上诉人是否续保；2.“人人安康”百万医疗保险保险单及付款凭证，证明被上诉人已经续保。上诉人某保险公司质证认为：对证据的三性无异议，是否履行告知义务下来再核实，免责条款还是跟上次保险合同相同。
二审查明事实与原审认定事实一致。另查明，2019年3月15日，上诉人某保险公司与被上诉人蔡XX签订了“人人安康”百万医疗保险保险单，保险期间从2019年4月2日起至2020年4月1日止。
本案争议焦点：本案是否属于保险合同约定的免责情形。
本院认为，首先，案涉保险合同系双方当事人在平等、自愿的基础上签订的，且不违反法律规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。根据保险法相关规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议，保险人负举证责任，而保险人的说明和询问义务应先于投保人的告知义务。本案中，上诉人某保险公司的保险销售员以邮寄方式送达“保险健康问卷”和“投保告知书”，在保险人没有主动询问的情况下，投保人按照涉案投保询问表上列举式的选项进行答复，且“投保告知书”免除保险人责任的内容选项中，并无询问是否存在十二指肠球部溃疡、缺铁性贫血（重度）和消化道出血的具体选项，也不能证明被保险人先前病史与结肠腺癌存在必然或者高度盖然性的因果关系，上诉人某保险公司也未举证证明在签订合同时主动询问过是否存在先前病史的事实，故应视为投保人已经完成了如实告知先前病史的义务；其次，涉案投保询问表上列举式的选项属于概括性条款，当事人对询问范围及内容发生争议的，应由保险人负举证责任，且对该争议的事实按照法律规定，应做出对保险人不利的解释，由保险人承担举证不能的法律后果。第三，上诉人某保险公司在第一次审核理赔时，认可被保险人所患既往症不属于保险合同约定的免责条款，并进行了赔付。在本案二审期间，上诉人某保险公司主动向被上诉人发送短信询问是否续保，且在没有要求并履行如实告知义务等情况下，直接为被上诉人办理了续保手续，签订了新一年保险合同。故一审认定本案不属于保险合同约定的免责情形并无不当。上诉人某保险公司的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费565元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　谢祥华
审判员　　唐晓琼
审判员　　彭　敏
二〇一九年四月二十八日
书记员　　江先兰